異常胎先露

是發(fā)生臍帶脫垂的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)頭先露約500例中有1例發(fā)生(僅占0.2%)，臀先露則每25例中有1例發(fā)生(占4%)，肩先露發(fā)生率更高每7例中就有1例(占14%)。頭位、臀位、橫位三者發(fā)生臍帶脫垂之比例約為l∶20∶70，可見臍帶脫垂與異常先露有密切關(guān)系。臀先露中大多發(fā)生于足先露，而單臀先露常能與盆腔密切銜接，發(fā)生臍帶脫垂者較少。枕后位、顏面位等異常頭先露或復(fù)合先露，常不完全填滿骨盆入口，在破膜后胎頭才銜接，容易誘發(fā)臍帶脫垂。

胎頭浮動(dòng)

骨盆狹窄或胎兒過度發(fā)育，胎頭與骨盆入口不相適應(yīng)(頭盆不稱)，或經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛常在臨產(chǎn)開始后胎頭仍高浮，胎膜破裂，羊水流出的沖力可使臍帶脫出。尤其扁平骨盆，在先露部和骨盆入口之間常有空隙，且胎頭入盆困難，胎膜早破，容易誘發(fā)臍帶脫垂。

臍帶過長(zhǎng)或胎盤低置(或兼有臍帶邊緣性附著)

如先露部與骨盆相稱時(shí)，臍帶長(zhǎng)短并非臍帶脫垂之主要原因，但當(dāng)胎頭不能接時(shí)，臍帶過長(zhǎng)即容易發(fā)生脫垂。據(jù)統(tǒng)計(jì)每10例臍帶脫垂中有1例臍帶長(zhǎng)度超過75cm。臍帶長(zhǎng)度超過75cm者，發(fā)生脫垂可能性較臍帶長(zhǎng)度正常(50～55cm)者多10倍。

早產(chǎn)或雙胎妊娠

后者易發(fā)生于第2胎兒娩出前，可能均與胎兒過小、胎先露不能與骨盆入口嚴(yán)密銜接或胎位異常發(fā)生率高有關(guān)。

其他

如早期破膜、羊水過多。后者在胎膜破裂時(shí)，因?qū)m腔內(nèi)壓力過高，羊水流出太急，臍帶可被羊水沖出而形成臍帶脫垂。

1．講述臍帶脫垂對(duì)胎兒威脅的嚴(yán)重并發(fā)癥，以取得孕婦及家屬的理解和配合。

2．勤聽胎心，注意破膜后宮縮時(shí)胎心的變化，正確判斷是否臍帶脫垂。并根據(jù)病因，囑病人采取側(cè)臥或平臥，墊高臀部以防臍帶脫垂造成胎兒缺氧或?qū)m內(nèi)窘迫。

3．一旦發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，胎心尚存在，或剛突然消失者，說明此時(shí)胎兒尚存活，應(yīng)立即協(xié)助孕婦膝胸臥位以減少臍帶受壓程度，供給高濃度氧氣8-10L／min。并在無菌操作下行臍帶還納術(shù)。

4．宮口未開全，在還納臍帶的同時(shí)，做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，爭(zhēng)取時(shí)間搶救胎兒。

5．宮口開全，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行陰道助產(chǎn)，根據(jù)胎位采取胎吸、產(chǎn)鉗或臀牽引結(jié)束分娩，同時(shí)做好新生兒復(fù)蘇的搶救工作。

凡胎位異常、雙胎、羊水過多等，囑產(chǎn)婦定期檢查，必要時(shí)及早住院觀察處理。如有特殊情況應(yīng)急癥入院，給予臥床休息，少下地活動(dòng)，盡量少做肛診或陰道檢查，防止胎膜早破。

產(chǎn)程中要注意勤聽胎心音，每10~15分鐘聽胎心1次，發(fā)現(xiàn)胎心突然變慢、不規(guī)律，應(yīng)考慮有臍帶先露或脫垂的可能，即刻將產(chǎn)婦臀部抬高或改側(cè)臥位。胎心有好轉(zhuǎn)者，則臍帶隱性脫垂的可能性大，應(yīng)立即進(jìn)行肛診或陰道檢查。胎膜未破，在宮頸口內(nèi)觸及胎膜內(nèi)有搏動(dòng)的條索狀物，即為臍帶先露。在陰道內(nèi)觸及或陰道口外見到臍帶為臍帶脫垂。有搏動(dòng)說明胎兒存活，應(yīng)迅速處理，否則造成胎兒死亡。視宮口開大程度及母兒情況決定搶救方法。必要時(shí)在產(chǎn)房行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

胎膜未破，發(fā)現(xiàn)隱性臍帶脫垂時(shí)，產(chǎn)婦應(yīng)臥床休息，抬高床腳使呈臀高頭低位，由于重力作用，先露出盆腔，可減輕臍帶受壓，且改變體位后，臍帶有退回之可能。如宮縮良好，先露入盆而胎心率正常，則可待宮口開全后破膜，臍帶脫垂的治療隨即按不同胎位由陰道手術(shù)助產(chǎn)。否則以剖宮產(chǎn)較為安全。

破膜后發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行搶救。據(jù)宮口擴(kuò)張程度及胎兒情況進(jìn)行處理。

1、宮口開全、胎心存在、頭盆相稱者，臍帶脫垂的治療應(yīng)根據(jù)不同胎位行陰道手術(shù)助產(chǎn)。

2、宮口尚未開大，估計(jì)短期內(nèi)不能娩出者，應(yīng)從速剖宮產(chǎn)。在準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)，必須抬高產(chǎn)婦的臀部，以防臍帶進(jìn)一步娩出。陰道檢查者的手可在陰道內(nèi)將胎兒先露部上推，并分開手指置于先露與盆壁之間，使臍帶由指縫通過而避免受壓，根據(jù)觸摸臍帶搏動(dòng)監(jiān)測(cè)胎兒情況以指導(dǎo)搶救，直至胎兒娩出為止。

3、如胎兒存活而無剖宮產(chǎn)條件或產(chǎn)婦拒絕剖宮產(chǎn)者，可抬高產(chǎn)婦臀部，試行還納臍帶待宮口開全后手術(shù)助產(chǎn)。臍帶還納常用的方法有兩種，一為用手推送，臍帶脫垂的手術(shù)可用紗布包裹脫垂的臍帶送回宮腔;另一為用臍帶還納器還納。還納術(shù)對(duì)胎兒有一定的危險(xiǎn)，操作困難，不易成功。

4、在以上處理的基礎(chǔ)上，均應(yīng)做好搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備工作。

5、若胎兒已死亡，則等待自然娩出，必要時(shí)毀胎。

若胎膜已破，臍帶進(jìn)一步脫出于胎先露的下方，經(jīng)宮頸進(jìn)入陰道內(nèi)，甚至經(jīng)陰道顯露于外陰部，稱為臍帶脫垂。臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，胎膜未破，稱為臍帶先露臍帶先露實(shí)際上是輕度的臍帶脫垂，也稱為隱性臍帶脫垂。

40孕周，胎兒正常，預(yù)計(jì)生后有生命力，胎心尚存在，雖有變異或突然消失，表示胎兒尚存活，應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)娩出胎兒，若宮口已開全、頭入盆、應(yīng)立即行產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)，臀位立即行臀牽引術(shù)，肩先露立即行內(nèi)倒轉(zhuǎn)、臀牽引術(shù)。對(duì)于初產(chǎn)婦臀牽引無把握者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)為好。

原因：臍帶脫垂對(duì)胎兒的影響很大，因?qū)m縮時(shí)臍帶在先露處與盆壁之間收到擠壓，導(dǎo)致臍帶血月循環(huán)受阻，胎兒缺氧，發(fā)生嚴(yán)重的宮內(nèi)窘迫，胎心率發(fā)生改變，甚至完全消失。若臍帶血循環(huán)阻斷超過7分鐘，則可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。

處理：立即協(xié)助孕婦膝胸臥位以減少臍帶受壓程度，供給高濃度氧氣8-10L/min。頭盆相稱者，立即行產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn);臀位則行臀牽引;肩先露可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)及臀牽引術(shù)協(xié)助分娩。若不能很快分娩，胎心異常，為了搶救新生兒，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。

早期發(fā)現(xiàn)，正確處理，是圍生兒能否存活的關(guān)鍵。

胎膜未破發(fā)現(xiàn)隱性臍帶脫垂時(shí)，產(chǎn)婦應(yīng)臥床休息，取臀高頭低位，密切觀察胎心率。由于重力作用，先露退出盆腔，減輕臍帶受壓，且改變體位后，臍帶有退回的可能。如為頭先露，宮縮良好，先露入盆而胎心率正常，宮口進(jìn)行性擴(kuò)張，可經(jīng)陰道分娩。否則以剖宮產(chǎn)較為安全。

破膜后發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行搶救。據(jù)宮口擴(kuò)張程度及胎兒情況進(jìn)行處理。

宮口開全、胎心存在、應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)娩出胎兒。頭盆相稱者，立即行產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn);臀位則行臀牽引;肩先露可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)及臀牽引術(shù)協(xié)助分娩。后兩者有困難者，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。

宮口尚未開大，估計(jì)短期內(nèi)胎兒不能娩出者，應(yīng)從速剖宮產(chǎn)。在準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)，必須抬高產(chǎn)婦的臀部，以防臍帶進(jìn)一步脫出。陰道檢查者的手可在陰道內(nèi)將胎兒先露部上推，并分開手指置于先露與盆壁之間，使臍帶由指縫通過而避免受壓，根據(jù)觸摸臍帶搏動(dòng)監(jiān)測(cè)胎兒情況以指導(dǎo)搶救，直至胎兒娩出為止。臍帶則應(yīng)消毒后回納陰道內(nèi)。

若宮頸未完全擴(kuò)張，胎心好，無剖宮產(chǎn)條件或產(chǎn)婦及家屬不同意行剖宮產(chǎn)者，臍帶則應(yīng)消毒后行臍帶還納術(shù)。常用方法是產(chǎn)婦取頭低臀高位，用一加大旁孔的肛管，內(nèi)置一金屬條，將一消毒紗布條輕系于脫出臍帶的下部，然后在肛管旁孔處，以金屬條插入棉布條圈內(nèi)，然后將肛管送入宮腔底部，使脫出的臍帶隨肛管重新放入宮腔內(nèi)，隨后先抽出金屬條，再抽出肛管，臍帶與所系的紗布條留于胎先露部以上。仔細(xì)聽胎心及密切觀察臍帶是否再次脫出，確定臍帶還納成功，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)送至有條件醫(yī)院行剖宮產(chǎn)或進(jìn)行催產(chǎn)處理。施行臍帶還納術(shù)前，應(yīng)先把胎先露部推上，防止臍帶受壓。因臍帶還納術(shù)的成功率不高，術(shù)前應(yīng)向產(chǎn)婦及其家屬說明。胎心已消失超過10min，確定胎死宮內(nèi)，應(yīng)將情況通告家屬，任其經(jīng)陰道自然分娩，為避免會(huì)陰裂傷，可行穿顱術(shù)。

在以上處理的基礎(chǔ)上，均應(yīng)做好搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備工作。

臨床表現(xiàn)臍帶先露或脫垂，而根據(jù)臍帶下垂程度及胎膜是否破裂而分為3類：

1、臍帶脫垂胎膜破裂，臍帶在先露部之前滑出宮口，降至陰道甚至外陰者，稱臍帶脫垂;2、隱性臍帶脫垂不論胎膜破裂或未破，凡臍帶旁置于先露部一側(cè)，夾在先露部與子宮下段軟組織之間，一般檢查 不能觸及，稱隱性臍帶脫垂;3、顯性臍帶脫垂臍帶先露胎膜破裂前，臍帶即已滑至先露部之前方，稱臍帶先露，如前羊水囊突出，則臍帶可能已脫出宮口。

臍帶脫垂是一種罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率在分娩總數(shù)中大約為1‰。臍帶脫垂對(duì)胎兒危害極大，因?qū)m縮時(shí)臍帶在先露與盆壁之間受擠壓，致臍帶血液循環(huán)受阻，胎兒缺氧，發(fā)生嚴(yán)重的宮內(nèi)窘迫，如血流完全阻斷，胎兒可迅速窒息死亡。

日常要注意避免胎膜早破等容易誘發(fā)臍帶脫垂的因素，發(fā)生破膜后，臨產(chǎn)時(shí)都應(yīng)經(jīng)常聽取胎心，必要時(shí)行連續(xù)胎心電子監(jiān)護(hù)。

臍帶脫垂要怎么預(yù)防？對(duì)胎膜早破產(chǎn)婦要加強(qiáng)宣教，保持絕對(duì)臥床或頭低腳高位，使之充分了解臍帶脫垂后的胎兒危險(xiǎn)性。

人工破膜時(shí)，特別對(duì)于羊水過多之產(chǎn)婦，應(yīng)采取高位、細(xì)針破水，使羊水緩緩流出，避免大量羊水沖出造成臍帶脫垂。

產(chǎn)程中人工破膜應(yīng)選在宮縮即將停止，羊膜尚有一定張力時(shí)，即易于刺破胎膜，又防止強(qiáng)烈宮縮造成羊水突然沖出。凡是自然或人工破膜時(shí)均應(yīng)立即聽取胎心，肛門檢查了解宮頸情況，排除臍帶脫垂及臍帶先露。

臍帶脫垂要怎么預(yù)防？產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)胎心異常或胎心監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)缺氧及臍帶受壓征象，經(jīng)改變體位不能緩解時(shí)，均應(yīng)行陰道檢查，了解是否有臍帶問題。

同時(shí)，必要進(jìn)行陰道檢查時(shí)，動(dòng)作要輕柔，必要時(shí)行陰部神經(jīng)阻滯麻醉，取得產(chǎn)婦合作，手轉(zhuǎn)胎頭時(shí)不可將頭上推太高，防止誘發(fā)臍帶脫垂。