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子宮破裂
子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期發(fā)生裂傷,為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥,威脅母兒生命。主要死于出血、感染休克。隨著產(chǎn)科質(zhì)量的提高,城鄉(xiāng)婦幼衛(wèi)生保健網(wǎng)的建立和逐步健全發(fā)生率顯著下降。城市醫(yī)院已很少見(jiàn)到,而農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)時(shí)有發(fā)生。
子宮破裂

1.出血子宮破裂通常表現(xiàn)為大出血,出血分為內(nèi)出血、外出血或混合出血。內(nèi)出血指出血積聚于闊韌帶內(nèi)或腹腔內(nèi),導(dǎo)致闊韌帶血腫或腹腔積血;外出血指出血自陰道排出。子宮破裂的出血部位通常包括子宮及軟產(chǎn)道破裂口和胎盤(pán)剝離面出血,子宮和軟產(chǎn)道出血通常需要損傷所在部位的大血管,如果軟產(chǎn)道損傷未傷及大血管,通常不表現(xiàn)為大出血或活動(dòng)性出血。胎盤(pán)剝離面的出血與胎盤(pán)剝離的程度和子宮收縮強(qiáng)度有關(guān),如果胎盤(pán)未完全剝離或剝離后未排出宮腔,影響子宮收縮,表現(xiàn)為大出血;反之如果胎盤(pán)完全剝離并已經(jīng)排出宮腔,子宮收縮很好,則胎盤(pán)剝離面少量活動(dòng)性出血。上述出血指術(shù)前出血,術(shù)后亦可以出血,原因主要為闊韌帶血腫清除后創(chuàng)面出血或DIC出血,或保守治療子宮出血。出血除引起失血性休克外,還由于產(chǎn)婦高凝狀態(tài),出血過(guò)多,休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng),出現(xiàn)DIC。

2.感染子宮破裂后容易出現(xiàn)感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和軟產(chǎn)道。造成感染的原因主要有:盆腹腔或闊韌帶內(nèi)與子宮腔和陰道相通,相通后有細(xì)菌進(jìn)入;子宮破裂后大出血,嚴(yán)重貧血或DIC,抵抗力下降容易感染;腹腔或盆腔內(nèi)的積血或腹膜外的積血,容易感染;子宮破裂后的子宮切除或修補(bǔ),均于有菌條件下進(jìn)行;子宮破裂后診斷期間可能有較多的陰道操作;時(shí)間較久的子宮破裂更容易導(dǎo)致多部位的各種感染。另外值得提出的感染是呼吸道感染,引起感染的因素很多,休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)正常呼吸道的排痰和防御機(jī)制受損與之有關(guān),同時(shí)不能除外誤吸等因素。

3.導(dǎo)致產(chǎn)道及其他腹腔和盆腔器官組織損傷子宮破裂的損傷包括手術(shù)干預(yù)前和手術(shù)干預(yù)后的損傷。手術(shù)干預(yù)前的損傷包括子宮體、子宮下段、子宮頸和陰道的各種損傷,同時(shí)也可能有原發(fā)的由于胎頭壓迫造成的膀胱損傷。子宮破裂患者診斷過(guò)程和手術(shù)治療過(guò)程中的損傷很多,有時(shí)甚至超過(guò)原發(fā)損傷。診斷過(guò)程中過(guò)多的不必要的陰道操作或檢查導(dǎo)致產(chǎn)道損傷加重;開(kāi)腹探查術(shù),清理積血或清理胎兒、胎盤(pán)和胎膜,操作不當(dāng),導(dǎo)致腸道或大網(wǎng)膜損傷;清理闊韌帶血腫,引起盆底血管輸尿管和膀胱損傷;子宮破裂時(shí)間過(guò)長(zhǎng),對(duì)腹腔器官的損傷更重。

4.對(duì)胎兒的影響子宮破裂后對(duì)胎兒的影響主要是不同時(shí)間和不同程度的出血造成的損傷,多數(shù)胎兒死亡。存活胎兒的圍生兒發(fā)病率和病死率明顯增高,遠(yuǎn)期并發(fā)癥也明顯增高。

子宮破裂多發(fā)生于難產(chǎn)、高齡多產(chǎn)和子宮曾經(jīng)手術(shù)或有過(guò)損傷的產(chǎn)婦。根據(jù)破裂的原因,可分為無(wú)瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。

1.梗阻性難產(chǎn)

明顯的骨盆狹窄頭盆不稱,軟產(chǎn)道畸形盆腔腫瘤和異常胎位等因素阻礙胎先露下降,子宮為克服阻力加強(qiáng)收縮子宮下段被迫拉長(zhǎng)變薄最終發(fā)生子宮破裂。此種子宮破裂為子宮破裂中最常見(jiàn)類型,破裂處多發(fā)生于子宮下段。

2.子宮瘢痕破裂

造成子宮瘢痕的原因主要有剖宮產(chǎn)術(shù),子宮肌瘤剝除術(shù),子宮破裂或穿孔修補(bǔ)術(shù),子宮畸形矯形術(shù)等;造成破裂的原因是妊娠子宮的機(jī)械性牽拉導(dǎo)致瘢痕處破裂或者子宮瘢痕處內(nèi)膜受損,胎盤(pán)植入,穿透性胎盤(pán)導(dǎo)致子宮自發(fā)破裂。近些年剖宮產(chǎn)術(shù)迅速增加子宮體部縱切口剖宮產(chǎn)再次妊娠容易并發(fā)子宮破裂,分析原因除宮體部縱切口和下段橫切口解剖性質(zhì)不同外,還要考慮感染因素的作用,因?yàn)槟壳安捎米訉m體部縱切口剖宮產(chǎn)的患者通常經(jīng)過(guò)了漫長(zhǎng)的產(chǎn)程,多次陰道檢查,感染幾率增加。

3.濫用宮縮劑

此處的宮縮劑應(yīng)該包括各種刺激子宮收縮的物質(zhì)包括最常用的縮宮素(催產(chǎn)素)和近些年才應(yīng)用的米索前列醇,報(bào)道的米索前列醇導(dǎo)致子宮破裂的病例越來(lái)越多。原因主要包括藥物劑量過(guò)大或給藥速度過(guò)快子宮頸不成熟,胎位不正梗阻性難產(chǎn),用藥期間對(duì)產(chǎn)程觀察不仔細(xì)等。

4.陰道助產(chǎn)手術(shù)損傷

宮口未開(kāi)全,強(qiáng)行產(chǎn)鉗術(shù)或臀牽引術(shù)導(dǎo)致子宮頸嚴(yán)重裂傷并上延到子宮下段。忽略性橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù),毀胎術(shù)部分人工剝離胎盤(pán)術(shù)等由于操作不當(dāng),均可以造成子宮破裂。

5.子宮畸形和子宮壁發(fā)育不良

最常見(jiàn)的是雙角子宮或單角子宮。

6.子宮本身病

變多產(chǎn)婦多次刮宮史、感染性流產(chǎn)史宮腔感染史、人工剝離胎盤(pán)史、葡萄胎史等。由于上述因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜乃至肌壁受損,妊娠后胎盤(pán)植入或穿透,最終導(dǎo)致子宮破裂。

1、直接影響到胎兒的存活

子宮破裂一般都是因?yàn)閷m縮嚴(yán)重或者生產(chǎn)受阻造成的。子宮破裂后,胎兒一直卡在陰道無(wú)法合理順利的分娩出胎兒的話,是直接關(guān)系到胎兒的存活問(wèn)題。因此,在發(fā)現(xiàn)子宮破裂后,醫(yī)生都會(huì)立即采取搶救措施,剖宮取出嬰兒,盡可能地確保母子平安。

2、影響到產(chǎn)婦的身體

子宮破裂會(huì)導(dǎo)致陰道流血,如果流血量大的話,會(huì)造成產(chǎn)婦身體虛脫甚至是缺氧休克,如不及時(shí)搶救,很有可能危及生命。所以在出現(xiàn)子宮破裂的癥狀后,都需要立即輸氧輸血,防止休克。不排除因?yàn)樽訉m破裂導(dǎo)致失血過(guò)多而死亡的可能性。在康復(fù)以后,也不排除因?yàn)樽訉m破裂所帶來(lái)的后遺癥,嚴(yán)重者無(wú)法再孕也是有可能的。

發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂,必須立即采取有效措施抑制子宮收縮,如給乙醚全麻、肌肉注射度冷丁100mg等,以緩解子宮破裂的進(jìn)程。最好能盡快行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中注意檢查子宮是否已有破裂。子宮破裂胎兒未娩出者,即使死胎也不應(yīng)經(jīng)陰道先娩出胎兒,這會(huì)使裂口擴(kuò)大,增加出血,促使感染擴(kuò)散,應(yīng)迅速剖腹取出死胎,視患者狀態(tài)、裂傷部位情況、感染程度和患者是否已有子女等綜合考慮,若子宮裂口較易縫合、感染不嚴(yán)重、患者狀態(tài)欠佳時(shí),可作裂口修補(bǔ)縫合,有子女者結(jié)扎輸卵管,無(wú)子女者保留其生育功能。否則可行子宮全切除或次全切除。子宮下段破裂者,應(yīng)注意檢查膀胱、輸尿管、宮頸及陰道,若有損傷,應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。

子宮破裂多數(shù)可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個(gè)階段。

1、先兆子宮破裂

在臨產(chǎn)過(guò)程中,當(dāng)胎兒先露部下降受阻時(shí),強(qiáng)有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短,兩者間形成明顯的環(huán)狀凹陷,此凹陷會(huì)逐漸上升達(dá)臍平或臍部以上,稱為病理縮復(fù)環(huán)(pathologic retraction ring)。產(chǎn)婦自訴下腹劇痛難忍、煩躁不安、呼吸急促、排尿困難,脈搏增快。由于子宮過(guò)頻收縮,胎兒供血受阻,胎心改變或聽(tīng)不清。檢查腹部,在腹壁上可見(jiàn)一明顯的凹陷,子宮下段隆起,壓痛明顯,子宮圓韌帶極度緊張,可明顯觸及并有壓痛。由于嵌頓于骨盆入口的胎兒先露壓迫膀胱,損及膀胱黏膜,導(dǎo)尿時(shí)可見(jiàn)血尿。這種情況若不立即解除,子宮將很快在病理縮復(fù)環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。

2、子宮破裂

根據(jù)破裂程度,可分為完全性子宮破裂與不完全性子宮破裂兩種。

(1)完全性子宮破裂:指宮壁全層破裂,使宮腔與腹腔相通。子宮完全破裂一瞬間,產(chǎn)婦常感撕裂狀劇烈腹痛,隨之子宮陣縮消失,疼痛緩解,但隨著血液、羊水及胎兒進(jìn)入腹腔,出現(xiàn)持續(xù)性全腹疼痛,產(chǎn)婦出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、呼吸淺表、脈細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀體征。檢查時(shí)有全腹壓痛及反跳痛,在腹壁下可清楚捫及胎體,子宮縮小位于胎兒側(cè)方,胎心消失,陰道可能有鮮血流出,量可多可少。撥露或下降中的胎先露部消失(胎兒進(jìn)入腹腔內(nèi)),曾擴(kuò)張的宮口可回縮。子宮前壁破裂時(shí)裂口可向前延伸致膀胱破裂。若腹腔內(nèi)出血多,可叩出移動(dòng)性濁音。若已確診為子宮破裂,則不必再經(jīng)陰道檢查子宮破裂口。若因催產(chǎn)素注射所致子宮破裂者,產(chǎn)婦在注藥后感到子宮強(qiáng)烈收縮,突然劇痛,先露部隨即上升、消失,腹部檢查如上所見(jiàn)。

(2)不完全性子宮破裂:指子宮肌層全部或部分破裂,漿膜層尚未穿破,宮腔與腹腔未相通,胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。腹部檢查,在子宮不完全破裂處有壓痛,若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶兩葉之間,可形成闊韌帶內(nèi)血腫,此時(shí)在宮體一側(cè)可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊。胎心音多不規(guī)則。如子宮動(dòng)脈被撕裂,可引起嚴(yán)重腹膜外出血和休克。腹部檢查子宮仍保持原有外形,破裂后壓痛明顯,并可在腹部一側(cè)觸及逐漸增大的血腫。闊韌帶血腫亦可向上延伸而成為腹膜后血腫。如出血不止,血腫可穿破漿膜層,形成完全性子宮破裂。

子宮破裂絕大多數(shù)發(fā)生于妊娠28周之后,分娩期最多見(jiàn),目前發(fā)生率控制在1‰以下,產(chǎn)婦病死率為5%,嬰兒病死率高達(dá)50%~75%甚至更高。

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