(一)發(fā)病原因妊娠30周未轉(zhuǎn)成頭先露的可能與以下因素有關(guān)：

1.胎兒發(fā)育因素胎腦發(fā)育異常如小頭畸形、無(wú)腦兒、腦積水等的臀先露發(fā)生率明顯高于正常兒。

2.胎兒活動(dòng)空間受限或范圍過大 如子宮畸形、骨盆狹窄、子宮或盆腔腫瘤阻塞盆腔、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛、羊水過多等易形成臀位。

3.臀位發(fā)生的原因 骨盆狹窄、產(chǎn)道腫瘤、腹壁松弛、多胎、羊水過多、胎兒畸形等。

(1)子宮腔寬大，羊水較多，經(jīng)產(chǎn)婦腹壁過度松弛，胎兒在宮內(nèi)活動(dòng)頻繁易成臀位。

(2)子宮畸形，子宮腔小，胎兒在宮內(nèi)活動(dòng)受限，致胎頭不能向下轉(zhuǎn)動(dòng)，易成臀位。

(3)前置胎盤，骨盆狹窄及骨盆腫瘤阻塞盆腔，均影響胎頭下降入盆，易成臀位。

(4)羊水少，胎兒兩腿不能屈曲，呈伸直狀，影響胎體彎曲或回轉(zhuǎn)，易成臀位。

(二)發(fā)病機(jī)制以骶右前位為例，闡述如下:

1.胎臀娩出 臨產(chǎn)后，胎臀以粗隆間徑銜接于骨盆入口右斜徑上，前臀下降稍快，先達(dá)盆底，在盆底阻力作用下，前臀向母體右側(cè)方向轉(zhuǎn)45??至恥骨聯(lián)合后方，完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。此時(shí)，粗隆間徑與母體骨盆出口前后徑一致。胎臀繼續(xù)下降，胎體為適應(yīng)產(chǎn)道側(cè)屈，后臀先自會(huì)陰前緣娩出，隨后胎體稍伸直，前臀于恥骨弓下娩出。繼之胎腿和胎足相繼娩出。

2.胎肩娩出 胎臀及雙下肢娩出后，胎體向左外旋轉(zhuǎn)，胎背轉(zhuǎn)至前方或右前方，胎兒雙肩徑銜接于骨盆入口右斜徑或橫徑上并沿此徑下降，雙肩下降至骨盆底時(shí)，前肩向右旋轉(zhuǎn)45??至恥骨弓下，使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，同樣胎體為適應(yīng)產(chǎn)道側(cè)屈，后肩及后上肢先自會(huì)陰前緣娩出，繼之胎體側(cè)伸，前肩及前上肢從恥骨弓下娩出。

3.胎頭娩出 胎肩通過會(huì)陰時(shí)，胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口左斜徑或橫徑上，并沿此徑線下降，同時(shí)胎頭俯屈，當(dāng)胎頭枕骨到達(dá)骨盆底時(shí)向母體骨盆左前方旋轉(zhuǎn)45??，使枕骨朝向恥骨聯(lián)合。至枕骨下凹達(dá)恥骨弓下時(shí)，以此處為支點(diǎn)，胎頭繼續(xù)俯屈，使頦、面及額相繼自會(huì)陰前緣娩出，隨后枕骨自恥骨弓下娩出。

骶橫位和骶后位的分娩機(jī)制僅在內(nèi)旋轉(zhuǎn)時(shí)轉(zhuǎn)的角度與骶右前位不同，骶橫位轉(zhuǎn)90??，而骶后位轉(zhuǎn)135??。

4.臀位分娩機(jī)轉(zhuǎn)與助產(chǎn)方法 臀位分娩，容易發(fā)生困難，頭產(chǎn)式時(shí)，軟產(chǎn)道擴(kuò)張良好，兒頭下降適應(yīng)產(chǎn)道而變形的機(jī)會(huì)多，胎頭娩出后其他部位的分娩已無(wú)困難，又能迅速娩出，而臀先露時(shí)則不然，臀位的陰道分娩機(jī)轉(zhuǎn)概括為三期(圖7～9)，即胎臂娩出、胎兒軀干和肩娩出及兒頭的娩出。此三部的胎體各部，臀小于肩，肩小于頭，頭大且硬，胎臀柔軟，分娩時(shí)致產(chǎn)道未充分?jǐn)U張，大而硬的胎肩和胎頭的娩出，可能發(fā)生障礙。若兩臂上舉使胎手垂至胎臉或頸部則使胎肩娩出困難，胎肩娩出后胎頭必須迅速娩出，胎頭無(wú)變形的機(jī)會(huì)，受阻的可能性更大，因此臀位產(chǎn)的分娩機(jī)轉(zhuǎn)應(yīng)注意臀、肩、頭三部分的分娩機(jī)轉(zhuǎn)。臀位的陰道分娩有自然分娩、臀位助產(chǎn)和臀牽引術(shù)三種。臀位經(jīng)陰道分娩時(shí)，必須按照一定的機(jī)轉(zhuǎn)才能娩出。以臀左前位為例如下說(shuō)明機(jī)轉(zhuǎn)。

(1)臀位的陰道分娩機(jī)轉(zhuǎn)：

①胎臀的娩出：臀先露常在分娩開始后進(jìn)入骨盆，隨宮縮的加強(qiáng)，入盆時(shí)胎兒股骨大粗隆間徑，銜接于骨盆左斜徑，胎臀逐漸下降，前髖稍低，當(dāng)前髖抵達(dá)骨盆底而遇到阻礙時(shí)，即發(fā)生內(nèi)旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈動(dòng)作。此時(shí)前髖向順時(shí)針方向做45??角旋轉(zhuǎn)，直達(dá)恥骨聯(lián)合處，使胎兒股骨大粗隆間徑與母體前后徑一致及兒骶骨直對(duì)母體的左側(cè)，當(dāng)胎臂做內(nèi)旋轉(zhuǎn)時(shí)胎體稍側(cè)屈，使后髖能適應(yīng)產(chǎn)道彎曲度，當(dāng)前髖達(dá)恥骨弓下緣時(shí)，胎體側(cè)屈更加明顯，使后髖自會(huì)陰前緣娩出，當(dāng)后髖娩出后，胎體稍伸直而使前髖娩出，此時(shí)雙腿及雙足就相繼娩出。當(dāng)臀及下肢娩出后，胎體有外旋轉(zhuǎn)向前方，相當(dāng)于胎肩銜接于骨盆左斜徑(圖7)。

②胎肩的娩出：當(dāng)胎兒背部轉(zhuǎn)向前方時(shí)，雙肩徑銜接于骨盆左斜徑，并沿此徑下降，當(dāng)雙肩達(dá)骨盆底時(shí)，也向順時(shí)針方向做45??角內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使前肩轉(zhuǎn)至恥骨弓下，同時(shí)胎體又側(cè)屈使后肩及其他的上肢自會(huì)陰前娩出，接著前肩及上肢亦相繼娩出。當(dāng)胎肩娩出時(shí)，將胎背逐漸旋轉(zhuǎn)至前方，使胎頭枕骨抵達(dá)恥骨弓下，以此為支點(diǎn)，以利胎頭娩出(圖8)。

③后出兒頭的娩出：當(dāng)胎肩通過會(huì)陰時(shí)，胎頭矢狀縫進(jìn)入骨盆右斜徑或橫徑，而胎頭即沿該徑下降，同時(shí)胎頭俯屈，并向反時(shí)針方向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使枕骨朝向恥骨聯(lián)合，當(dāng)枕骨下凹處于恥骨弓下時(shí)，即作為旋轉(zhuǎn)的支點(diǎn)，由胎頭繼續(xù)俯屈動(dòng)作而使頦、面及額相繼自會(huì)陰娩出，最后枕部亦自恥骨弓下娩出，見圖9～11。胎頭順骨盆軸方向牽引。

(2)臀先露自然分娩機(jī)轉(zhuǎn)受阻的原因：臀產(chǎn)式自然分娩因產(chǎn)婦或胎兒的原因不能自然娩出，常需要助產(chǎn)者加以注意按臀、肩及頭三部的分娩機(jī)轉(zhuǎn)助產(chǎn)。

①產(chǎn)力不足：常可阻礙分娩進(jìn)展，子宮收縮或腹肌收縮均可造成疲勞無(wú)力，胎臀娩出后，子宮收縮正是間歇期，而胎頭又需急速娩出之時(shí)，醫(yī)師雖用力牽引，常常發(fā)生后出兒頭困難。

②骨盆狹窄：骨盆的變異或狹窄，形成臀位阻滯，導(dǎo)致難產(chǎn)。

③兩腿直伸臀產(chǎn)式：因雙腿直伸成一夾板，使胎體活動(dòng)受限;下降及側(cè)屈皆不能很好完成，同時(shí)胎先露較小，當(dāng)胎臀娩出后宮口不可能開全，因此胎肩及胎頭的分娩不免發(fā)生困難。

④胎臂上舉：臀位分娩時(shí)如胎臂上舉，兩手抵達(dá)頭部則胎肩部的周徑將大為增加，娩出困難，偶有發(fā)生胎體致胎頭俯屈下降順骨盆軸方向牽引(見圖10)某部骨折。分娩時(shí)要避免胎臂上舉的發(fā)生，一旦發(fā)生則需要進(jìn)行解脫，先在宮縮間歇時(shí)，將胎體上推，使之松動(dòng)，將胎背向后轉(zhuǎn)，則胎頭枕部隨之轉(zhuǎn)至側(cè)方，上舉之胎臂即可滑向胎兒面部，助產(chǎn)者用手伸入陰道，用示、中二指伸向胎兒肘窩下壓，再伸至前臂，將上舉之胎臂沿胎兒面部及胸前方向拔出(貓洗臉式)，同樣操作，將兩上舉之胎臂解脫出來(lái)(圖12～17)。

⑤胎頭過大：正常胎頭如屈曲不良，較長(zhǎng)的枕額周徑，通過產(chǎn)道受阻，胎頭過硬，未經(jīng)變形亦為困難之因素，胎頭娩出過急，可致顱內(nèi)出血，胎頭娩出過緩，可引起胎兒窒息死亡。當(dāng)胎背轉(zhuǎn)向前方后，使胎頭矢狀縫適應(yīng)骨盆出口的前后徑上，助產(chǎn)者將胎兒的上下肢騎跨在助產(chǎn)者的左前臂上，左手示、中二指伸入陰道觸及胎兒面部，壓著胎兒鼻翼兩側(cè)，或伸指壓著胎舌，使胎頭俯屈，助產(chǎn)者以右手示、中二指從胎頸兩側(cè)輕輕鉤住胎肩，按骨盆軸的方向向下向外牽引(圖18～20)，另外助手在腹壁恥骨聯(lián)合上方，向下推壓胎頭，使之俯屈下降，當(dāng)胎頭已達(dá)恥骨弓下時(shí)，助產(chǎn)者將胎體向上提起緩慢牽引，在保護(hù)會(huì)陰下將胎兒面部及前額沿會(huì)陰前緣娩出，如后出兒頭困難，則以臀位產(chǎn)鉗牽引娩出(圖21～25)。

⑥枕部向后旋轉(zhuǎn)：偶有枕部向后旋轉(zhuǎn)直達(dá)骶窩，發(fā)生分娩困難，此時(shí)助產(chǎn)者可用三種機(jī)轉(zhuǎn)使之娩出。A.兒頭若屈曲良好：枕部可能旋轉(zhuǎn)至前方而娩出;B.兒頭屈曲不良：由枕后位娩出，此時(shí)胎鼻降至恥骨弓下為支點(diǎn)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，助產(chǎn)者將兒身前舉，則胎頸后部、枕部及頭頂將相繼自會(huì)陰前緣娩出，然后兒面自恥骨弓下娩出;C.兒頭伸直：頦部被恥骨支所阻，將胎兒前舉以頸前部在恥骨弓下為支點(diǎn)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，則枕部頭頂及前額可相繼自會(huì)陰前緣娩出。

(3)臀位的助產(chǎn)分娩方法：①自然分娩：胎兒完全自然娩出，助產(chǎn)者僅須挾持胎體，不做任何牽引動(dòng)作;②臀位部分牽引術(shù)或臀位助產(chǎn)：胎兒自然娩出至臍部，胎肩及胎頭由助產(chǎn)者協(xié)助娩出;③臀位牽引術(shù)：胎兒全部由助產(chǎn)者牽引娩出。大多數(shù)臀位分娩的均需助產(chǎn)，助產(chǎn)者必須熟悉上述臀位分娩機(jī)轉(zhuǎn)，正確掌握原則和方法。

l.臀位分娩對(duì)圍生兒影響較大，并發(fā)癥較多。

(1)早產(chǎn)：據(jù)1964年Morgan報(bào)道16327次臀位分娩，早產(chǎn)占32%，除早產(chǎn)本身對(duì)胎兒或嬰兒的影響外，臀位分娩較頭位有更大的危險(xiǎn)性，據(jù)統(tǒng)計(jì)各組胎齡相同的新生兒，臀位的體重均較非臀位者為低，另一方面，早產(chǎn)兒頭臀周徑相差較足月者更為懸殊，故分娩時(shí)的危險(xiǎn)性更大，因此死亡率增高。

(2)臍帶脫垂：臀位的臍帶脫垂發(fā)生率為4%～5%，為頭位的10倍，其中先露部完全填滿了宮頸口的單臀位的臍帶脫垂發(fā)生率最低，僅在1%左右;完全臀位為2%～5%;足先露則因所露出的空隙最大而高達(dá)10%～18%。

(3)窒息和損傷：產(chǎn)傷的發(fā)生率很高，在困難的分娩中，新生兒損傷的發(fā)生率為20%，即使分娩較順利亦達(dá)3.5%;其中，最嚴(yán)重的損傷是顱內(nèi)出血，發(fā)生率較頭位高10倍，是臀位嬰兒死亡的主要原因之一，顱內(nèi)出血或損傷的主要原因是當(dāng)胎頭通過骨盆時(shí)，在極短的時(shí)間內(nèi)承受張力很大的牽引，胎頭未及變形，顱內(nèi)的韌帶(如小腦天幕等)及腦組織發(fā)生撕裂，出血及挫傷，損傷更多發(fā)生于有頭盆不稱，骨盆狹窄或在宮頸未開全的情況下，另一方面，由于牽引的困難，腦部缺氧時(shí)間過久而發(fā)生腦實(shí)質(zhì)的彌漫性出血，可帶來(lái)終生的后遺癥，此外，還有所謂“微小腦損傷”(minimal brain damage)，往往在幼兒時(shí)期由于閱讀，寫作，理解以及交流等智力表現(xiàn)落后于正常兒童而被發(fā)現(xiàn)，在臀位中其發(fā)生率亦2倍于頭位。

除腦部損傷外，臀位中頸部，肱骨，股骨的骨折及脫位以及臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率亦高，其他如咽部或腹腔臟器包括肝，脾，膀胱的損傷亦偶有所見。

(4)畸形：臀位中先天性畸形如腦積水，無(wú)腦兒，先天性髖關(guān)節(jié)脫位等的發(fā)生率高于頭位，Brennei在2.9萬(wàn)例頭位中發(fā)現(xiàn)畸形率為2.4%，而在1萬(wàn)例臀位中則為6.3%，臀位的畸形發(fā)生率約為頭位的1～2倍。

2.臀位分娩對(duì)母體也有不良影響

(1)臀位先露部不規(guī)則，使前羊膜囊受到的壓力不均勻，易發(fā)生胎膜早破。

(2)由于先露部不規(guī)則，不易緊貼子宮下段及子宮頸，容易引起子宮收縮乏力，致產(chǎn)程延長(zhǎng)。

(3)若宮頸尚未開全過早行臀牽引術(shù)，或臀位助產(chǎn)技術(shù)掌握不當(dāng)，或動(dòng)作粗暴可致陰道撕傷，甚至?xí)帰蠖人毫眩訉m頸裂傷，嚴(yán)重者可累及子宮下段，乃至子宮破裂。

1、腹部檢查

在宮底可以捫及圓而硬的胎頭，在恥骨聯(lián)合上方可以捫及軟而較寬的胎臀，胎心音的位置較高，在臍的左上或右上方。

2.肛指檢查或陰道檢查

如腹部檢查不能肯定為頭或臀位時(shí)，可做肛指檢查，如盆腔內(nèi)空虛，捫不到圓而硬的胎頭，而摸到位置較高的質(zhì)軟而形狀不規(guī)則的胎臀，或捫及胎足，即可確 診為臀位，如肛查仍不能確診，則可做陰道檢查，以區(qū)別臀位的種類，了解宮頸口的情況及有無(wú)臍帶脫垂，如胎膜已破，可直接捫到胎臀，外生殖器及肛門，如捫到 的部位似胎足，可以從足趾和手指的不同及有無(wú)足跟而區(qū)別其為胎手或胎足，在捫到胎臀時(shí)尚應(yīng)注意與面位相鑒別，在臀位，肛門與兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)成一直線，當(dāng)手 指放入肛門時(shí)有環(huán)狀括約肌的收縮感，指尖上有胎糞;而面位的口部及兩側(cè)顴骨成——等腰三角形分布，手指放入口內(nèi)可觸及牙齦，并可捫及下頜骨。

3.超聲波檢查

B型超聲波檢查除可確定臀位外，尚可明確胎兒有無(wú)畸形，并可測(cè)量胎兒的雙頂徑，頭圍和腹圍以估計(jì)胎兒大小

1.妊娠期 妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露，無(wú)須處理。若妊娠30周后仍為臀先露，應(yīng)積極予以糾正。常用的矯正方法如下：

(1)膝胸臥位：讓孕婦排空膀胱，松解腰帶，如圖所示做膝胸臥位(圖30)，2～3次/d，每次15min，連做1周后復(fù)查。該體位可借助胎兒重心改變使胎臀退出盆腔轉(zhuǎn)成頭先露。

(2)激光照射或艾灸至陰穴：用激光照射或艾灸至陰穴(足小趾外側(cè)趾甲角旁0.3cm)，1次/d，每次15～20min，5～7天為1個(gè)療程。

(3)外轉(zhuǎn)胎位術(shù)：應(yīng)用上述方法無(wú)效，如無(wú)臍帶繞頸，可在妊娠32～34周行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)。外轉(zhuǎn)胎位術(shù)有誘發(fā)胎膜早破、胎盤早剝、臍帶纏繞及早產(chǎn)的危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)要慎重。孕婦取平臥，雙下肢屈曲稍外展，露出腹壁，查清胎位，聽胎心。首先松動(dòng)胎先露部，即術(shù)者雙手插入胎先露部下方向上提拉，使之松動(dòng)，然后轉(zhuǎn)胎。具體做法是：兩手把握胎兒兩端，一手將胎頭沿胎兒腹側(cè)，保持胎頭俯屈，輕輕向骨盆入口推移，另一只手將胎臀上推，與推胎頭動(dòng)作配合，直至轉(zhuǎn)為頭先露。動(dòng)作應(yīng)輕柔，間斷進(jìn)行。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)頻繁而劇烈或胎心率異常，應(yīng)停止轉(zhuǎn)動(dòng)并退回原胎位，嚴(yán)密觀察至恢復(fù)正常。

有以下情況時(shí)，慎用外轉(zhuǎn)胎位術(shù)：合并有盆腔腫瘤、畸形子宮、瘢痕子宮、胎膜已破、前置胎盤、胎盤附著于子宮前壁、產(chǎn)程活躍期以及羊水過多和過少等。

2.分娩期 應(yīng)在臨產(chǎn)初期根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活及有無(wú)發(fā)育異常、臀先露類型及有無(wú)合并癥等，作出正確判斷以決定分娩方式。

(1)剖宮產(chǎn)指征：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重>3500g或胎頭雙頂徑>9.5cm，胎頭仰伸位、不完全臀先露、高齡初產(chǎn)、既往有難產(chǎn)史或新生兒產(chǎn)傷史、珍貴兒、胎兒窘迫、臍帶脫垂而胎心尚好、宮口未開全者，宜行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

(2)陰道分娩的處理：

①第1產(chǎn)程：產(chǎn)婦不宜站立走動(dòng)，應(yīng)取側(cè)臥位，少做肛查和陰道檢查，盡量避免胎膜破裂，一旦破膜，立即聽胎心，檢查有無(wú)臍帶脫垂，如有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開全，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)搶救胎兒;若無(wú)臍帶脫垂，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心和觀察產(chǎn)程進(jìn)展。宮口開大至4～5cm時(shí)，胎足可脫出陰道外，可采用堵外陰的方法(圖31)，以充分?jǐn)U張宮頸和陰道。具體步驟如下：消毒外陰，宮縮時(shí)用無(wú)菌巾以手掌堵住陰道口，使胎兒屈膝屈髖促其臀部下降，避免胎足先下降，待宮口及陰道充分?jǐn)U張后才讓胎臀娩出。在堵外陰過程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心并注意宮口是否開全。宮口開全后再堵易引起胎兒窘迫和子宮破裂。宮口開全時(shí)，應(yīng)做好接產(chǎn)和搶救新生兒窒息準(zhǔn)備。

②第2產(chǎn)程：接產(chǎn)前應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱，初產(chǎn)婦行會(huì)陰后-斜切開術(shù)。臀位分娩多需助產(chǎn)，助產(chǎn)有以下2種方法：A.臀助產(chǎn)術(shù)：是最常用的助產(chǎn)方法。胎臀自然娩出至臍部后，接產(chǎn)者協(xié)助胎肩及胎頭的娩出。臍部娩出后應(yīng)在8min內(nèi)娩出胎頭，以免臍帶受壓導(dǎo)致胎兒死亡(見圖31)。B.臀牽引術(shù)：胎兒全部由接產(chǎn)者牽拉娩出，此種方法因?qū)μ簱p傷大，一般情況下禁用。

③第3產(chǎn)程：積極搶救新生兒窒息。胎盤娩出后應(yīng)使用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷，如有應(yīng)及時(shí)縫合，并給予抗生素預(yù)防感染。

妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露，無(wú)須處理。若妊娠30周后仍為臀先露，應(yīng)積極予以糾正。常用的矯正方法見妊娠期的治療。

忌粗糙食物：手術(shù)后3～4天，肛門排氣后，提示腸道功能開始恢復(fù)，此時(shí)可給以少量流質(zhì)，5～6天后可改為少渣半流質(zhì)飲食。忌食雞肉、火腿、鴿肉以及各種蔬菜的湯類。此物即使煮的很爛，也不能操之過急。

禁油膩食品：即使到了第10天，機(jī)體能承受軟飯時(shí)，油膩食品也不能早食，如母雞湯、肉湯、羊肉、肥肉、排骨湯、甲魚等。忌食發(fā)物：即使術(shù)后拆線，也應(yīng)禁食狗肉、羊肉、雀肉、雀蛋，筍干、大蔥、南瓜、牛肉、香菜、熏魚、熏肉、辣椒、韭菜、蒜苗、淡菜等。