迄今為止，尚無(wú)在宮內(nèi)準(zhǔn)確估計(jì)胎兒體重的方法。大多數(shù)巨大兒在出生后診斷。常用的預(yù)測(cè)胎兒體重的方法為臨床測(cè)量和超聲測(cè)量。胎兒體重的臨床預(yù)測(cè)：

1.孕婦估計(jì) 根據(jù)本次和上次妊娠子宮大小，有分娩經(jīng)歷的孕婦常常能較準(zhǔn)確地估計(jì)出本次妊娠的胎兒體重。Chauhan等(1994)研究孕婦估計(jì)、臨床估計(jì)和超聲估計(jì)胎兒體重的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)三者估計(jì)胎兒體重的準(zhǔn)確率(誤差10%以內(nèi))分別為70%、66%和42%。

2.臨床估計(jì) 比較臨床估計(jì)和超聲估計(jì)胎兒體重的準(zhǔn)確性，顯示兩者估計(jì)胎兒體重的準(zhǔn)確率分別為67%和66%。臨床估計(jì)和超聲估計(jì)胎兒體重的平均誤差分別為296g和194g。臨床估計(jì)和超聲估計(jì)胎兒體重的平均誤差率分別為10.1%和9.3%。比較臨床估計(jì)和超聲估計(jì)胎兒體重達(dá)到或超過(guò)4000g的準(zhǔn)確性，兩者估計(jì)胎兒體重的準(zhǔn)確率分別為58%和51%。臨床估計(jì)和超聲估計(jì)胎兒體重的平均誤差分別為245g和500g。臨床估計(jì)和超聲估計(jì)胎兒體重的平均誤差率分別為9.4%和11.7%。

巨大胎兒是多種因素綜合作用的結(jié)果，很難用單一的因素解釋。臨床資料表明僅有40%的巨大胎兒存在各種高危因素，其他60%的巨大胎兒無(wú)明顯的高危因素存在。根據(jù)Williams產(chǎn)科學(xué)的描述，巨大胎兒常見(jiàn)的因素有糖尿病、父母肥胖、經(jīng)產(chǎn)婦、過(guò)期妊娠、孕婦年齡、胎兒的性別、上胎巨大胎兒、種族和環(huán)境等。

1.孕婦糖尿病 不管是妊娠合并糖尿病，還是妊娠期糖尿病，巨大胎兒的發(fā)病率均明顯升高。在胎盤功能正常的情況下，孕婦糖尿病胎兒的血糖濃度均升高，導(dǎo)致胎兒胰島素分泌反應(yīng)性升高。胎兒高糖血癥和高胰島素血癥使胎兒合成代謝增加，導(dǎo)致巨大胎兒的發(fā)病率上升，最高的可達(dá)20%以上，而正常孕婦中巨大胎兒的發(fā)生率僅為9%。但是，并不是所有糖尿病孕婦的巨大胎兒的發(fā)病率升高。當(dāng)糖尿病合并妊娠的White分級(jí)在B級(jí)以上時(shí)，由于胎盤血管的硬化，胎盤功能降低，巨大胎兒的發(fā)病率并不升高，反而使胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)病率升高。

并且，妊娠合并糖尿病中發(fā)生的巨大胎兒的形態(tài)不同于其他的巨大胎兒。Modanlou和McFarland等通過(guò)測(cè)量胎兒的各徑線后發(fā)現(xiàn)：特別是糖尿病孕婦的胎兒的脂肪大量堆積于肩部和軀干，這些胎兒易發(fā)生肩難產(chǎn)。Bernstein等測(cè)量肩胛下和肱三頭肌的皮下脂肪的厚度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病孕婦由于新生兒肥胖引起頭盆不稱導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的比例增高。

2.肥胖 孕婦體重過(guò)重、肥胖對(duì)孕婦和新生兒都有不良影響。首先，肥胖者糖尿病、慢性高血壓等疾病的發(fā)病率升高，Calandra等報(bào)道當(dāng)孕婦妊娠期體重大于第95百分位數(shù)，發(fā)生明顯高血壓的危險(xiǎn)性是正常孕婦的10倍，約17%為妊娠期糖尿病。其次，肥胖是獨(dú)立于糖尿病的另一重要因素。肥胖孕婦的巨大胎兒發(fā)生率明顯升高，并且，在肥胖的糖尿病孕婦中，巨大胎兒的發(fā)病率進(jìn)一步升高。Johnson等對(duì)588例體重>113.4kg(250磅)及588例體重<90.7kg(200磅)婦女的妊娠并發(fā)癥比較，發(fā)現(xiàn)肥胖者的妊娠期糖尿病、巨大胎兒以及肩難產(chǎn)的發(fā)病率分別為10%、24%和5%，明顯高于后者的0.7%、7%和0.6%。當(dāng)孕婦體重>136kg(300磅)時(shí)，巨大胎兒的發(fā)生率高達(dá)40%。可見(jiàn)孕婦肥胖與妊娠期糖尿病、巨大胎兒和肩難產(chǎn)等均有密切的相關(guān)性。

3.過(guò)期妊娠 與巨大胎兒有明顯的相關(guān)性，過(guò)期妊娠的巨大胎兒的發(fā)生率明顯大于足月妊娠，根據(jù)1987年Eden統(tǒng)計(jì)，過(guò)期妊娠的新生兒出生體重比足月兒的體重增加120～180g，巨大胎兒的發(fā)生率是足月兒的7倍，肩難產(chǎn)的發(fā)生率比足月兒增加2倍;而且，隨著孕周的增加，巨大胎兒的發(fā)病率不斷增加。Arias等報(bào)道妊娠38～40周的巨大胎兒的發(fā)生率為10.4%，妊娠41～42周的發(fā)生率為20%，妊娠43～44周為42.3%。因此，只要胎盤的功能良好，胎兒不斷生長(zhǎng)，以至孕期越長(zhǎng)，胎兒體重越大。

4.羊水過(guò)多 巨大胎兒往往與羊水過(guò)多同時(shí)存在，二者的因果關(guān)系尚不清楚。Chamberlain等用B超檢測(cè)羊水池的深度，其垂直深度>8cm為羊水過(guò)多。在7096例羊水量正常的病例中，巨大胎兒的發(fā)生率為8.7%，在43例羊水過(guò)多中巨大胎兒的發(fā)生率為33.3%。Benson等的研究發(fā)現(xiàn)巨大胎兒中合并羊水過(guò)多的有17%，而正常體重胎兒合并羊水過(guò)多僅為8%。

1.過(guò)期妊娠

妊娠達(dá)到或超過(guò)42周，稱為過(guò)期妊娠。其發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的5～12%。過(guò)期妊娠的胎兒圍產(chǎn)病率和死亡率增高，并隨妊娠延長(zhǎng)而加劇，并且會(huì)出現(xiàn)胎兒的巨大。

2.羊水過(guò)多

一般羊水量超過(guò)3000ml時(shí)，會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，其癥狀完全由于子宮脹大的機(jī)械性壓迫所致。羊水量越多，發(fā)生時(shí)間越短，臨床表現(xiàn)越明顯。急性羊水過(guò)多的臨床表現(xiàn)較少見(jiàn)。羊水過(guò)多容易與嬰兒巨大混淆。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.血糖增高，巨大胎兒多見(jiàn)于糖尿病患者。

2.糖化血紅蛋白增高。

其他輔助檢查：

B超檢查，可證實(shí)巨大胎兒。

治療

1.孕期處理 巨大胎兒的妊娠期處理原則是積極控制胎兒體重，預(yù)防巨大胎兒的發(fā)生，及時(shí)診斷。肥胖、過(guò)期妊娠、以往有巨大胎兒史者，以及分娩期產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎頭下降受阻等均提示有巨大胎兒的發(fā)生率增高，同時(shí)，孕期常規(guī)檢查宮底高度和腹圍，并行四步檢查，參考超聲檢查的胎兒徑線，估計(jì)胎兒大小，及時(shí)診斷巨大胎兒。

若估計(jì)胎兒偏大，有巨大胎兒的可能，或以往有巨大胎兒的病史者，應(yīng)于妊娠晚期排除妊娠期糖尿病。對(duì)于妊娠期糖尿病者要積極控制血糖，必要時(shí)予以胰島素治療，控制胎兒的體重增長(zhǎng)。不管是否存在妊娠期糖尿病，有巨大胎兒的孕婦均要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢，合理調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)，每天攝入的總能量以8790～9210kJ(2100～2200kcal)為宜，適當(dāng)降低脂肪的攝入量。同時(shí)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以降低巨大胎兒的發(fā)病率。

2.分娩期處理

(1)分娩方式的選擇：由于巨大胎兒易發(fā)生頭位難產(chǎn)和肩難產(chǎn)，因此，巨大胎兒的剖宮產(chǎn)率高。但并不是所有的巨大胎兒均需要選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)。1999年Rouse等把超聲估計(jì)巨大胎兒者行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)與常規(guī)產(chǎn)科處理比較，結(jié)果表明從醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮，對(duì)于非糖尿病的孕婦，選擇性剖宮產(chǎn)是不合理的;但對(duì)于妊娠期糖尿病并發(fā)巨大胎兒的孕婦，可以考慮選擇性剖宮產(chǎn)。1998年Conway等提出：妊娠期糖尿病的胎兒估計(jì)體重>4250g者行選擇性剖宮產(chǎn)，肩難產(chǎn)的發(fā)病率從2.4%下降到1.1%。妊娠期糖尿病患者，新生兒出生體重大于4000g者，肩難產(chǎn)的發(fā)病率為14%;而非糖尿病新生兒的出生體重>4500g時(shí)，肩難產(chǎn)的發(fā)病率才達(dá)15%。因此，在妊娠期糖尿病孕婦中，估計(jì)胎兒體重>4000g時(shí)，或非糖尿病胎兒的估計(jì)體重>4500g時(shí)，可考慮選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)。

(2)陰道分娩的處理估計(jì)胎兒體重在4500g以上者，不主張陰道分娩。胎兒體重在4000g～4500g，若產(chǎn)道條件較好，且孕婦有自產(chǎn)的意愿，可進(jìn)行陰道試產(chǎn)。臨產(chǎn)后，要仔細(xì)觀察產(chǎn)程，認(rèn)真繪制產(chǎn)程圖，防止宮縮乏力、頭盆不稱等產(chǎn)程異常。由于胎頭較大，因此產(chǎn)程進(jìn)展較緩慢。若出現(xiàn)頭盆不稱，或產(chǎn)程延長(zhǎng)，可放松剖宮產(chǎn)指征。若宮口開(kāi)全，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎先露在+2以下，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。胎頭分娩后注意肩難產(chǎn)如發(fā)生應(yīng)及時(shí)處理(肩難產(chǎn)處理見(jiàn)以后部分)。

由于產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，往往出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)后宮縮乏力可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。巨大胎兒發(fā)生產(chǎn)后出血的另一原因是巨大胎兒經(jīng)陰道分娩者易導(dǎo)致產(chǎn)道損傷，使產(chǎn)后出血的發(fā)病率升高。因此，巨大胎兒經(jīng)陰道分娩者，一定要仔細(xì)觀察出血的量，防止產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3.肩難產(chǎn)的處理 胎兒在胎頭娩出后，前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)的助產(chǎn)方法不能娩出胎兒，稱為肩難產(chǎn)。根據(jù)定義，肩難產(chǎn)缺乏客觀地指標(biāo)。Spong等提出通過(guò)記錄胎頭娩出到整個(gè)胎兒娩出之間的時(shí)間來(lái)診斷肩難產(chǎn)。在正常情況下，從胎頭娩出到胎體娩出的平均時(shí)間為24s;肩難產(chǎn)的情況下，平均時(shí)間為79s。60s是診斷肩難產(chǎn)的分界點(diǎn)，當(dāng)胎頭娩出后，60s內(nèi)胎兒尚未完全娩出，診斷為肩難產(chǎn)。

提示有肩難產(chǎn)可能的因素為：①巨大胎兒，肩難產(chǎn)的發(fā)病率與胎兒體重成正比，非糖尿病孕婦的胎兒體重>4500g者，糖尿病孕婦的胎兒體重>4000g者，肩難產(chǎn)的發(fā)生率急劇升高;②B超測(cè)定胎兒胸徑大于胎兒雙頂徑1.3cm，胸圍大于頭圍6cm或肩圍大于頭圍4.8cm時(shí)，有肩難產(chǎn)的可能;③巨大胎兒合并產(chǎn)程圖減速期延長(zhǎng)或第二產(chǎn)程大于1h，肩難產(chǎn)率由10%上升到35%，故將巨大胎兒如有第二產(chǎn)程延長(zhǎng)可作為肩難產(chǎn)的預(yù)示信號(hào);④困難的陰道助產(chǎn)，阻力較大，或?qū)m口開(kāi)全后胎頭雙頂徑仍滯留在中骨盆平面;⑤上次妊娠有肩難產(chǎn)史者，再次妊娠時(shí)發(fā)生巨大胎兒的機(jī)會(huì)增加;⑥其他，孕婦肥胖、過(guò)期妊娠、多產(chǎn)等均是肩難產(chǎn)的高危因素。

當(dāng)發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)，多無(wú)思想準(zhǔn)備，必須鎮(zhèn)定，通常采取以下步驟：

(1)一般處理：發(fā)出緊急求援信號(hào)，通知上級(jí)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、兒科醫(yī)師到場(chǎng)，同時(shí)先試行牽引，忌用暴力;若膀胱充盈，立刻導(dǎo)尿;若經(jīng)產(chǎn)婦分娩胎頭時(shí)未行會(huì)陰切開(kāi)者，行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。

(2)屈大腿法(MeRobert法)：讓產(chǎn)婦雙腿極度屈曲，貼近腹部，雙手抱膝，減少骨盆傾斜度，使腰骶部前凸變直，骶骨位置相對(duì)后移，骶尾關(guān)節(jié)稍寬松，嵌頓恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解，同時(shí)適當(dāng)力量向下?tīng)恳ヮ^而娩出胎兒前肩。

(3)壓前肩法：助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒前肩部位并向后下加壓，同時(shí)助產(chǎn)者牽引胎兒，二者相互配合，持續(xù)加壓與牽引，注意不要用暴力。

(4)旋肩法：1943年Wood首先提出旋肩法，當(dāng)后肩入盆時(shí)，助產(chǎn)者以食指合中指伸入陰道緊貼胎兒后肩的胸側(cè)，將后肩向側(cè)上方旋轉(zhuǎn)，助手協(xié)助將胎頭同向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)后肩旋轉(zhuǎn)至前肩的位置時(shí)娩出，該手法稱為Wood手法，但該方法使肩關(guān)節(jié)外展，肩徑增加。Rubin等建議在旋肩時(shí)將手指放在后肩的背側(cè)或前肩的背側(cè)，這樣可使肩徑縮小，該方法稱為Rubin手法，或反Wood手法。

(5)四肢手法(Gaskin all-four maneuver)：1976年Gaskin首先介紹該方法，產(chǎn)婦的手和膝部著地(不同于胸膝位)，83%的肩難產(chǎn)獲得成功。82例中68例在下一陣宮縮時(shí)順利分娩。從診斷肩難產(chǎn)到分娩成功之間的時(shí)間為1～6min，平均為2.3min。其中50%胎兒的體重>4000g，21%的胎兒體重>4500g。可能的原因有：通過(guò)改變產(chǎn)婦的體位，由于胎兒的重力的作用使胎兒的前肩解除嵌頓;改變體位的過(guò)程中，胎兒的體位發(fā)生改變，相當(dāng)于內(nèi)倒轉(zhuǎn);手膝體位擴(kuò)大了骨盆的徑線。1998年Brunet等提出，處理肩難產(chǎn)的過(guò)程中，在McRobert，壓前肩法和Wood法均失敗后，可考慮選擇該法。當(dāng)產(chǎn)婦局部麻醉之后，可以考慮首選本法。

(6)牽引后臂法：助產(chǎn)者的手順著骶骨進(jìn)入陰道，握住胎兒后上肢，沿胎兒胸前滑出陰道而娩出胎兒的后肩及后上肩，再將胎肩旋至斜徑上，牽引胎頭，使前肩入盆后即可娩出胎兒。當(dāng)上肢嵌頓于骨盆時(shí)從陰道內(nèi)牽引較困難，且易骨折，因此，動(dòng)作一定要輕柔，忌用暴力。

(7)斷鎖骨法：以上手法均失敗后，可剪斷胎兒鎖骨，娩出胎兒后縫合軟組織，鎖骨能自愈。

(8)Zavanelli方法：該方法由Zavanelli提出，1985年Sandberg重作介紹，但學(xué)者們對(duì)此評(píng)價(jià)不一。將以娩出的胎頭回納入陰道，并行剖宮產(chǎn)。第一步是將胎頭回復(fù)成枕前位或枕后位，將胎頭緩緩納入陰道，并行剖宮產(chǎn)。在回納的過(guò)程中需要應(yīng)用宮縮抑制劑、吸氧，若在肩難產(chǎn)后3～4min內(nèi)回納，胎兒的預(yù)后較好。當(dāng)Zavanelli方法失敗后，為了搶救胎兒的生命，可以行恥骨聯(lián)合分離術(shù)經(jīng)引導(dǎo)分娩。

4.新生兒處理 對(duì)于妊娠期糖尿病或合并糖尿病患者，應(yīng)預(yù)防新生兒呼吸窘迫征。必要時(shí)行羊膜腔穿刺，抽羊水行胎肺成熟度檢查，同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松。新生兒一旦出現(xiàn)呼吸窘迫征，及時(shí)應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)治療。

巨大胎兒出生后防止低血糖出現(xiàn)，要求早期喂奶，出生后2～3h開(kāi)始喂糖水，2次后喂奶。出現(xiàn)低血糖的癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)輸注葡萄糖，劑量不宜過(guò)大，應(yīng)以10%的葡萄糖液緩注，每天總量60～100mg/kg。

對(duì)低血鈣者可給予10%葡萄糖酸鈣1～2ml/kg，加等量的25%的葡萄糖液，靜脈滴注，以后鈣口服。高膽紅素血癥者可用光療。

1.糖尿病篩查 由于巨大兒與妊娠糖尿病有密切關(guān)系，有必要對(duì)所有孕婦在妊娠24～28周時(shí)進(jìn)行糖尿病篩查，對(duì)診斷的妊娠糖尿病及糖耐量異常孕婦及時(shí)、正確處理。

2.孕婦營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 日本很重視孕產(chǎn)婦的圍生期保健，通過(guò)對(duì)孕婦進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢和指導(dǎo)，開(kāi)展孕期保健操和適當(dāng)體力活動(dòng)，其巨大胎兒的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。

沈艷輝等(2000)的研究顯示，若分娩前將高體重、理想體重和低體重組的孕期增重分別控制在3～9kg、9～15kg、12～18kg時(shí)，巨大胎兒發(fā)生率可明顯降低。