1、血管病變

胎盤(pán)早剝?cè)袐D并發(fā)妊娠期高血壓疾病、腎臟疾病，尤其已有全身血管病變者居多。當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪?dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層形成血腫，導(dǎo)致胎盤(pán)自子宮壁剝離。

2、機(jī)械性因素

外傷(特別是腹部直接受撞擊或摔倒腹部直接觸地等)、胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過(guò)短或臍帶繞頸、在分娩過(guò)程中胎先露部下降，均可能促使胎盤(pán)早剝。此外，雙胎妊娠的第一胎兒娩出過(guò)快或羊水過(guò)多于破膜時(shí)羊水流出過(guò)快，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，也可導(dǎo)致胎盤(pán)自子宮壁剝離。

3、子宮靜脈壓突然升高

妊娠晚期或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥位時(shí)，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。此時(shí)由于巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈卻瘀血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床淤血或破裂，導(dǎo)致部分或全部胎盤(pán)自子宮壁剝離。

4、吸煙

近10年的研究證實(shí)了吸煙與胎盤(pán)早剝的相關(guān)性，有報(bào)道吸煙使胎盤(pán)早剝發(fā)生危險(xiǎn)增加90%，并隨著每天吸煙數(shù)量的增加胎盤(pán)早剝發(fā)生的危險(xiǎn)性也增加。吸煙使血管發(fā)生退行性變而增加了毛細(xì)血管的脆性，并且尼古丁對(duì)血管收縮的影響以及血清中一氧化碳結(jié)合蛋白濃度升高均可導(dǎo)致血管痙攣缺血，從而誘發(fā)胎盤(pán)早剝。

5、胎膜早破

國(guó)內(nèi)外很多研究報(bào)道了胎膜早破與胎盤(pán)早剝的相關(guān)性。胎膜早破孕婦發(fā)生胎盤(pán)早剝的危險(xiǎn)性較無(wú)胎膜早破者增加3倍，其發(fā)生的機(jī)制不明確，可能與胎膜早破后伴發(fā)絨毛膜羊膜炎有關(guān)。

6、濫用可卡因

有報(bào)道指出，在妊娠期間濫用可卡因50例孕婦，其中8例死胎是由于胎盤(pán)早剝引起的。另有報(bào)道112例孕婦在孕期濫用可卡因，結(jié)果發(fā)生胎盤(pán)早剝者占13%。

7、孕婦年齡及產(chǎn)次

孕婦年齡與胎盤(pán)早剝發(fā)生有關(guān)，但有學(xué)者報(bào)道產(chǎn)次比年齡更傾向于與胎盤(pán)早剝有關(guān)。隨著產(chǎn)次的增加，發(fā)生胎盤(pán)早剝的危險(xiǎn)性呈幾何級(jí)數(shù)增加。

常見(jiàn)癥狀：胎盤(pán)早剝、陰道出血、子宮有局限性輕壓痛、妊娠時(shí)持續(xù)性腹痛或腰酸腰痛、休克、胎盤(pán)母體面上有凝血塊及壓跡。

1、輕型胎盤(pán)早剝

以外出血為主，胎盤(pán)剝離面通常不超過(guò)胎盤(pán)的1/3，多見(jiàn)于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。若發(fā)生于分娩期則產(chǎn)程進(jìn)展較快。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多則胎心率可有改變，壓痛不明顯或僅有輕度局部(胎盤(pán)早剝處)壓痛。產(chǎn)后檢查胎盤(pán)，可見(jiàn)胎盤(pán)母體面上有凝血塊及壓跡。有時(shí)癥狀與體征均不明顯，只在產(chǎn)后檢查胎盤(pán)時(shí)，胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡，才發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝。

2、重型胎盤(pán)早剝

以內(nèi)出血為主，胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)的1/3，同時(shí)有較大的胎盤(pán)后血腫，多見(jiàn)于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和(或)腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤(pán)后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象。可無(wú)陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：觸診子宮硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤(pán)附著處最明顯。若胎盤(pán)附著于子宮后壁，則子宮壓痛多不明顯。子宮比妊娠周數(shù)大，且隨胎盤(pán)后血腫的不斷增大，宮底隨之升高，壓痛也更明顯。偶見(jiàn)宮縮，子宮處于高張狀態(tài)，間歇期不能很好放松，因此胎位觸不清楚。若胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)的1/2或以上，胎兒多因嚴(yán)重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。

1、胎兒宮內(nèi)死亡

如胎盤(pán)早剝面積大、出血多，胎兒可因缺血缺氧而死亡。

2、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

胎盤(pán)早剝是妊娠期發(fā)生凝血功能障礙最常見(jiàn)的原因，約1/3伴有死胎患者可發(fā)生。臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜及注射部位出血，陰道出血不凝或凝血塊較軟，甚至發(fā)生血尿、咯血和嘔血。一旦發(fā)生DIC，病死率較高，應(yīng)積極預(yù)防。

3、產(chǎn)后出血

發(fā)生子宮胎盤(pán)卒中時(shí)，子宮肌層收縮受影響致產(chǎn)后出血，經(jīng)治療多可好轉(zhuǎn)。若并發(fā)DIC，產(chǎn)后出血難以糾正，引起休克，多臟器功能衰竭，腦垂體及腎上腺皮質(zhì)壞死，導(dǎo)致希恩綜合征發(fā)生。

4、急性腎衰竭

大量出血使腎臟灌注嚴(yán)重受損，導(dǎo)致腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出現(xiàn)急性腎衰竭。胎盤(pán)早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病等，腎血管痙攣也影響腎血流量。

5、羊水栓塞

胎盤(pán)早剝時(shí)羊水可經(jīng)剝離面開(kāi)放的子宮血管，進(jìn)入母血循環(huán)，羊水中的有形成分栓塞肺血管，引起肺動(dòng)脈高壓。

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療妊高征;對(duì)合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強(qiáng)管理;妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷;胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，操作必須輕柔;處理羊水過(guò)多或雙胎分娩時(shí)，避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。

孕婦一旦出現(xiàn)胎盤(pán)早剝，隨時(shí)就有危及母兒生命安全之可能。而母兒的預(yù)后與對(duì)該病的處理是否及時(shí)有密切的關(guān)系。在胎兒未娩出前，胎盤(pán)可以繼續(xù)剝離，難以止血。這種情況持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病人病情越重，并發(fā)凝血功能障礙等各種并發(fā)癥的可能性越大。鑒于上述情況，為確保母兒安全，一旦確診，就應(yīng)及時(shí)終止妊娠。對(duì)此沒(méi)有半點(diǎn)猶豫之余地。當(dāng)然，終止妊娠的方法應(yīng)根據(jù)病人孕產(chǎn)次數(shù)，胎盤(pán)剝離的嚴(yán)重程度，胎兒宮內(nèi)的狀況以及宮頸成熟和宮頸口大小等情況而定。如果病人一般情況好，屬于輕型胎盤(pán)早剝，以顯性出血為主，宮頸已成熟，宮口開(kāi)大，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能夠娩出胎兒，可以先行破膜，讓羊水流出，縮減子宮容積，經(jīng)陰道試產(chǎn)。試產(chǎn)中，一定密切注意病人的血壓、脈搏、宮底高度、宮頸情況及胎心變化。如有條件可用胎心監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，以便及早發(fā)現(xiàn)胎兒的異常情況。

對(duì)重型胎盤(pán)早剝，估計(jì)孕婦不能在短時(shí)期結(jié)束生產(chǎn)者;盡管輕型胎盤(pán)早剝，但有胎兒窘迫，急需搶救胎兒;重型胎盤(pán)早剝，雖然胎兒已經(jīng)死亡，但孕婦病情十分嚴(yán)重，不能在短時(shí)結(jié)束分娩者;經(jīng)陰道試產(chǎn)，破膜后沒(méi)有進(jìn)展者，均應(yīng)及時(shí)施行剖宮產(chǎn)手術(shù)。在手術(shù)中，胎兒胎盤(pán)取出后，應(yīng)及時(shí)給予滴注或?qū)m體局部注射宮縮劑，并輔以按摩子宮，促進(jìn)宮縮，減少出血。若發(fā)現(xiàn)子宮卒中，給予宮體注射催產(chǎn)素，熱鹽水紗布濕敷子宮，并按摩后多數(shù)可以好轉(zhuǎn)。如果以上方法效果不佳，宮縮仍不好，出血難以控制，為防止更多的并發(fā)癥出現(xiàn)，應(yīng)在輸新鮮血的同時(shí)切除子宮。

1、糾正休克

患者入院時(shí)，情況危重、處于休克狀態(tài)者，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，糾正休克，盡快改善患者狀況。輸血必須及時(shí)，盡量輸新鮮血，既能補(bǔ)充血容量，又可補(bǔ)充凝血因子。

2、及時(shí)終止妊娠

胎盤(pán)早剝危及母兒的生命安全。母兒的預(yù)后與處理是否及時(shí)有密切關(guān)系。胎兒未娩出前，胎盤(pán)可能繼續(xù)剝離，難以控制出血，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重，并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此，一旦確診，必須及時(shí)終止妊娠。終止妊娠的方法根據(jù)胎次、早剝的嚴(yán)重程度，胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開(kāi)大等情況而定。

(1)經(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，出血以顯性為主，宮口已開(kāi)大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者，可經(jīng)陰道分娩，先行破膜，使羊水緩慢流出，縮減子宮容積。破膜后用腹帶包裹腹部，壓迫胎盤(pán)使之不再繼續(xù)剝離，并可促進(jìn)子宮收縮，必要時(shí)配合靜脈滴注催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。分娩過(guò)程中，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化。有條件者可用胎兒電子監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，更能早期發(fā)現(xiàn)宮縮及胎心的異常情況。

(2)剖宮產(chǎn)：重型胎盤(pán)早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者;胎盤(pán)早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;重型胎盤(pán)早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險(xiǎn)之中又不能立即分娩者;破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者，均應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中取出胎兒、胎盤(pán)后，應(yīng)及時(shí)行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮，一般均可使子宮收縮良好，控制出血。若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤(pán)卒中，同樣經(jīng)注射宮縮劑及按摩等積極處理后，宮縮多可好轉(zhuǎn)，出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時(shí)，則應(yīng)在輸入新鮮血的同時(shí)行子宮切除術(shù)。