產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩出后2小時內(nèi)，可發(fā)生在胎盤娩出之前、之后或前后兼有。陰道流血可為短期內(nèi)大出血，亦可長時間持續(xù)少量出血。一般為顯性，但也有隱性出血者。

臨床表現(xiàn)主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，若失血過多可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。癥狀的輕重視失血量、速度及合并貧血與否而不同。短期內(nèi)大出血，可迅速出現(xiàn)休克。需要注意在休克早期由于機(jī)體內(nèi)的代償機(jī)制患者生命體征如脈搏、血壓等可能均在正常范圍內(nèi)，但此時仍需要嚴(yán)密監(jiān)測，對風(fēng)險因素進(jìn)行早期識別，評估出血量并進(jìn)行積極救治。臨床中往往存在當(dāng)失血到一定程度出現(xiàn)失代償表現(xiàn)如脈搏增快、血壓下降才引起重視，這樣失去了最佳救治時機(jī)。此外，如產(chǎn)婦原已患貧血，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正。因此，對每個產(chǎn)婦必須作全面仔細(xì)的觀察和分析，以免延誤搶救時機(jī)。

產(chǎn)后出血的發(fā)病原因依次為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。四大原因可以合并存在，也可以互為因果。

1.宮縮乏力

是產(chǎn)后出血最常見的原因，占70%。子宮肌纖維的解剖分布是內(nèi)環(huán)、外縱、中交織。正常情況下，胎兒娩出后，不同方向走行的子宮肌纖維收縮對肌束間的血管起到有效的壓迫作用。如果出現(xiàn)子宮肌纖維收縮無力即宮縮乏力則失去對血管的有效壓迫作用而發(fā)生產(chǎn)后出血。常見的因素有：①全身因素：產(chǎn)婦因?qū)Ψ置溥^度恐懼而極度緊張，尤其對陰道分娩缺乏足夠信心則可以引起宮縮不協(xié)調(diào)或?qū)m縮乏力。此種情況在臨產(chǎn)后可能需要使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉劑等將引增加產(chǎn)后宮縮乏力而引起產(chǎn)后出血;②產(chǎn)科因素：產(chǎn)程過長造成產(chǎn)婦極度疲勞及全身衰竭，或產(chǎn)程過快，均可引起子宮收縮乏力;羊水過多、巨大兒及多胎妊娠使子宮肌纖維過度伸展，產(chǎn)后肌纖維縮復(fù)能力差，多次分娩而致子宮肌纖維受損，均可引起子宮收縮乏力。子癇前期(重度)、嚴(yán)重貧血、宮腔感染等產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥使子宮肌纖維水腫而引起子宮收縮乏力;③子宮因素：子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或子宮肌瘤等。

2.胎盤因素

占產(chǎn)后出血原因的20%左右。根據(jù)胎盤剝離情況，胎盤滯留、胎盤粘連及部分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產(chǎn)后出血。胎盤滯留：胎盤在胎兒娩出后30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留。可能與宮縮劑使用不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，刺激產(chǎn)生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或?qū)m頸外口形成收縮環(huán)，將剝離的胎盤嵌閉于宮腔內(nèi)引起胎盤滯留;宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，也可以致胎盤雖已剝離而滯留于宮腔。如胎盤滯留妨礙正常宮縮則引起產(chǎn)后出血，且血塊多聚于子宮腔內(nèi)，進(jìn)而引起宮腔增大致宮縮乏力，如果不及時處理則形成惡性循環(huán)并導(dǎo)致嚴(yán)重后果;胎盤粘連發(fā)生的原因主要與操作手法不當(dāng)有關(guān)。如胎兒娩出后過早或過重按摩子宮，干擾了子宮的正常收縮和縮復(fù)，致胎盤部分剝離，剝離面血竇開放而出血過多;也可由于既往多次刮宮或?qū)m腔操作使，使子宮內(nèi)膜損傷而易引起胎盤粘連或植入。

3.軟產(chǎn)道裂傷

軟產(chǎn)道裂傷包括會陰、陰道及宮頸及子宮下段裂傷。常見因素：外陰組織彈性差，外陰、陰道炎癥改變;急產(chǎn)、產(chǎn)力過強(qiáng)，巨大兒;陰道手術(shù)助產(chǎn);軟產(chǎn)道檢查不仔細(xì)，遺漏出血點。縫合、止血不徹底等。

4.凝血功能障礙

常見原因有胎盤早剝、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障礙，少數(shù)由原發(fā)性血液疾病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引起。

5.子宮內(nèi)翻

少見，多因第三產(chǎn)程處理不當(dāng)造成，如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等。

1.加強(qiáng)產(chǎn)前檢查對有產(chǎn)后出血、滯產(chǎn)、難產(chǎn)史以及有貧血、產(chǎn)前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過多等情況時，均應(yīng)積極做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作。積極糾正貧血、治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。

2.產(chǎn)程中識別產(chǎn)后出血高危因素產(chǎn)程中識別產(chǎn)后出血高危因素，及時干預(yù)處理。避免產(chǎn)程過長，注意產(chǎn)婦進(jìn)食、休息等情況，產(chǎn)程較長的孕婦應(yīng)保證充分能量攝入，及時排空膀胱，必要時適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、輸液及導(dǎo)尿。第二產(chǎn)程注意控制胎頭娩出速度，避免產(chǎn)道裂傷、出血。手術(shù)助產(chǎn)時切忌操作粗暴，以免損傷軟產(chǎn)道。對于產(chǎn)程過長、急產(chǎn)或活躍期至第二產(chǎn)程較快的孕產(chǎn)婦，均應(yīng)警惕產(chǎn)后出血。及早上臺準(zhǔn)備接生，適時應(yīng)用宮縮劑，恰當(dāng)按摩子宮，準(zhǔn)確計量出血量。

3.積極處理第三產(chǎn)程第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效減少產(chǎn)后出血量。主要的干預(yù)措施包括：胎頭娩出隨即前肩娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素。非頭位胎兒可于胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素;胎兒娩出后有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出;胎盤娩出后按摩子宮。此外，胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，有無副胎盤、有無產(chǎn)道損傷，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

4.其他產(chǎn)后2小時是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量，應(yīng)及時排空膀胱。產(chǎn)后24小時之內(nèi)，應(yīng)囑產(chǎn)婦注意出血情況。產(chǎn)后有出血量增多趨勢的患者，應(yīng)認(rèn)真測量出血量，以免對失血量估計不足。

生產(chǎn)過程中和產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科死亡的最主要原因，在過去都說女性生孩子一腳在人間一腳在地域，就是說明的生產(chǎn)的危險性：現(xiàn)在各方面的搶救措施都比較完善了，一般不會出現(xiàn)生命危險的，但是有可能為此切除子宮來搶救生命的。

產(chǎn)后出血的處理原則為針對病因，迅速止血，補(bǔ)充血容量、糾正休克及防治感染。

1.止血

子宮收縮乏力性出血，加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法。

(1)去除引起宮縮乏力的原因(2)按摩子宮(3)宮縮劑(4)宮腔填塞(5)B-Lynch縫合(6)結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上、下行支及髂內(nèi)動脈(7)壓迫腹主動脈(8)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)(TAE)(9)子宮切除

2.軟產(chǎn)道損傷所致出血

1在充分暴露軟產(chǎn)道的情況下，查明裂傷部位，注意有無多處裂傷。縫合時盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過撕裂頂端0.5cm縫合。裂傷超過1cm，即使無活動出血，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行縫合。血腫應(yīng)切開，清除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，24～48小時后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。如子宮內(nèi)翻及時發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無嚴(yán)重性休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納(必要時可麻醉后還納)，還納后靜脈點滴縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。由于產(chǎn)婦疼痛劇烈并多有休克表現(xiàn)，臨床中常需在麻醉及生命體征監(jiān)測下進(jìn)行復(fù)位。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹部子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術(shù)。對完全性子宮破裂或不全性子宮破裂立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)術(shù)或行子宮切除術(shù)。

3.胎盤因素所致出血

(1)胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血 胎兒娩出后超過30分鐘，雖經(jīng)一般處理胎盤仍未剝離，或伴大出血者，應(yīng)盡快徒手剝離胎盤。胎盤自然娩出或人工剝離后，檢查胎盤胎膜有殘留者，可用大刮匙輕輕搔刮清除。若胎盤已經(jīng)完全剝離但嵌頓于宮腔內(nèi)，宮頸口緊、攣縮，可以在麻醉狀態(tài)下徒手取出。

(2)胎盤植入或胎盤穿透 已明確胎盤植入者，不要強(qiáng)行鉗夾或刮宮以免引起致命行產(chǎn)后大出血。可以根據(jù)胎盤植入面積大小及所在醫(yī)院條件選擇宮腔填塞紗布壓迫止血、水囊壓迫止血、子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞止血，如果出血過多且經(jīng)上述方法止血無效，為挽救產(chǎn)婦生命應(yīng)及時選擇子宮次全或全子宮切除術(shù)。

4.凝血功能障礙所致出血

應(yīng)在積極救治原發(fā)病基礎(chǔ)上確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。血小板：血小板低于(20～50)×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制滲血時使用;新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6～8小時內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原;冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150mg/dL不必輸注冷沉淀。纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L;凝血酶原復(fù)合物。

5.防治休克

(1)發(fā)生產(chǎn)后出血時，應(yīng)在止血的同時，酌情輸液、輸血，注意保溫，給予適量鎮(zhèn)靜劑等，以防休克發(fā)生。出現(xiàn)休克后就按失血性休克搶救。失血所致低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征(MODS)。因此救治關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。

(2)低血容量休克的早期診斷對預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(40mmHg)或脈壓差減少(100/min、中心靜脈壓(CVP)小于5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)小于8mmHg等指標(biāo)。有研究證實血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監(jiān)測和預(yù)后判斷中具有重要意義。

(3)有效的監(jiān)測可以對低血容量休克患者的病情和治療反應(yīng)做出正確、及時的評估和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計劃，改善休克患者的預(yù)后。一般臨床監(jiān)測包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測指標(biāo)。心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一。血壓至少維持平均動脈壓(MAP)在60～80mmHg比較恰當(dāng)。尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，可以間接反映循環(huán)狀態(tài)。當(dāng)尿量小于0.5mL/(kg·h)時，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇。體溫監(jiān)測亦十分重要，當(dāng)中心體溫低于34℃時，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。強(qiáng)調(diào)在產(chǎn)后出血1000mL左右時，由于機(jī)體代償機(jī)制可能產(chǎn)婦的生命體征仍在正常范圍內(nèi)，不容忽視觀察產(chǎn)婦早期休克表現(xiàn)并及時救治，同時應(yīng)加強(qiáng)實驗室監(jiān)測。

(4)在緊急容量復(fù)蘇時必須迅速建立有效的靜脈通路。液體復(fù)蘇治療時可以選擇晶體溶液和膠體溶液。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。在一般情況下，輸注晶體液后會進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25%存留在血管內(nèi);而其余75%則分布于血管外間隙以補(bǔ)充組織間隙液體丟失量，同時維持組織間隙酸堿平衡，但過量也可以引起組織水腫。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對腎功能的影響、對凝血的影響以及可能的過敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性。白蛋白價格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險臨床應(yīng)用較少。

6.輸血治療輸血及輸注血制品在低血容量休克中應(yīng)用廣泛。產(chǎn)后出血、失血性休克時，機(jī)體發(fā)生自身輸血(即血液重新分布以保證重要臟器心及腦的供應(yīng))和自身輸液的病理生理改變以達(dá)到機(jī)體代償作用。尤其是當(dāng)機(jī)體處于失代償階段時原則上應(yīng)快速輸入晶體以保證組織間隙液體的丟失量和組織間隙微環(huán)境的酸堿平衡，然后最重要的是提高血紅蛋白濃度以保證組織細(xì)胞能夠進(jìn)行正常的氧合代謝。因為在子宮肌纖維處于嚴(yán)重缺血缺氧狀態(tài)下對宮縮劑及各種止血方法均不敏感。在上述基礎(chǔ)上凝血因子的補(bǔ)充以糾正凝血功能異常也很重要。強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后出血液體復(fù)蘇一定是依據(jù)產(chǎn)后出血發(fā)生后機(jī)體發(fā)生的病理生理改變，根據(jù)產(chǎn)后出血量及生命體征監(jiān)測情況，在規(guī)范化液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上選擇個體化的液體復(fù)蘇治療方案。同時應(yīng)注意及時糾正酸中毒、保護(hù)胃腸黏膜屏障功能，維持體溫也是復(fù)蘇的關(guān)鍵，因此應(yīng)采取加溫輸血以提高復(fù)蘇成功率。

7.預(yù)防感染由于失血多，機(jī)體抵抗力下降，加之多有經(jīng)陰道宮腔操作等，產(chǎn)婦易發(fā)生產(chǎn)褥感染，應(yīng)積極防治。

產(chǎn)后出血對孕婦危害嚴(yán)重，處理不及時，出血量多者將并發(fā)休克、凝血功能障礙，又會進(jìn)一步加重產(chǎn)后出血患者的病情。在血源缺少的基層醫(yī)院，嚴(yán)重的產(chǎn)后出血還會導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡;產(chǎn)婦休克嚴(yán)重、持續(xù)時間長，經(jīng)搶救即使存活下來，將來也可繼發(fā)垂體前葉功能減退后遺癥，表現(xiàn)為產(chǎn)后無乳、閉經(jīng)、性欲減退、毛發(fā)脫落等。目前，產(chǎn)后出血仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。由于該并發(fā)癥對產(chǎn)婦危害嚴(yán)重，而且絕大多數(shù)產(chǎn)后出血可以避免，故應(yīng)特別注意預(yù)防和處理。