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妊娠合并心臟病
妊娠合并心臟病是嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥,是孕產(chǎn)婦死亡的主要病因之一。由于妊娠,子宮增大,血容量增多,加重了心臟負(fù)擔(dān),分娩時(shí)子宮及全身骨骼肌收縮使大量血液涌向心臟,產(chǎn)后循環(huán)血量的增加,均易使有病變的心臟發(fā)生心力衰竭。心臟病對(duì)胎兒的影響,與病情嚴(yán)重程度及心臟功能代償狀態(tài)等有關(guān)。病情較輕、代償機(jī)能良好者,對(duì)胎兒影響不大;如發(fā)生心衰,可因子宮淤血及缺氧而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或死產(chǎn)。此病應(yīng)引起足夠重視。
妊娠合并心臟病

妊娠時(shí)血液總量增加約30~40%,心率加快,每分鐘心搏出量增加,至妊娠32~43周達(dá)最高峰,此時(shí)心臟負(fù)擔(dān)亦最重,此外,水、鈉的潴留、氧耗量的增加、子宮血管區(qū)含血量的增加、胎盤(pán)循環(huán)的形成以及因橫膈上升使心臟位置改變等,均使心臟的負(fù)擔(dān)隨妊娠期的增長(zhǎng)而逐漸加重。分娩期心臟負(fù)擔(dān)的增加更為明顯,第一產(chǎn)程每次宮縮時(shí),增加了周?chē)h(huán)的阻力和回心血量,臨產(chǎn)后,每次宮縮約有300-500ml血液自宮壁進(jìn)入中心循環(huán),使心排出量增加約20%,平均動(dòng)脈壓增高約10%,致左心室負(fù)荷進(jìn)一步加重。第二產(chǎn)程除宮縮外,腹肌與骨骼肌亦收縮,周?chē)h(huán)阻力更增,加上產(chǎn)時(shí)用力迸氣,肺循環(huán)壓力顯著增高,同時(shí)腹壓加大,使內(nèi)臟血涌向心臟,故心臟負(fù)擔(dān)此時(shí)最重。第三產(chǎn)程胎兒娩出后子宮縮小,血竇關(guān)閉,胎盤(pán)循環(huán)停止。存在于子宮血竇內(nèi)的大量血液突然進(jìn)入血循環(huán)中,使回心血急劇涌向心臟,易引起心衰;另一方面,由于腹內(nèi)壓驟減,大量血液都郁滯于內(nèi)臟血管床,回心血嚴(yán)重減少,造成周?chē)h(huán)衰竭。

產(chǎn)后1-2天內(nèi),組織內(nèi)潴留的水分進(jìn)入血循環(huán),致體循環(huán)血量有再度短暫的增加,心臟負(fù)荷又有所加重。

由于上述原因,心臟病孕婦在妊娠32周時(shí)、分娩期及產(chǎn)后3天內(nèi)心臟負(fù)荷最重,易發(fā)生心力衰竭。因此,對(duì)心臟病合并妊娠者,在處理上應(yīng)倍加注意。

心臟病對(duì)胎兒的影響,與病情嚴(yán)重程度及心臟功能代償狀態(tài)等有關(guān)。病情較輕、代償機(jī)能良好者,對(duì)胎兒影響不大;如發(fā)生心衰,可因子宮淤血及缺氧而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或死產(chǎn)。

妊娠期間,孕婦體內(nèi)發(fā)生一系列變化,增加了心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。在正常情況下,心臟通過(guò)代償可以承受,但若心臟功能因孕婦已患有心臟病而有所減退時(shí),額外負(fù)擔(dān)可能造成心臟功能的進(jìn)一步減退,甚至引起心衰,威脅母嬰生命。

妊娠合并心臟病患者從懷孕開(kāi)始至分娩后數(shù)周內(nèi),母體可發(fā)生一系列復(fù)雜變化。從妊娠第10-12周開(kāi)始心排出量升高,仰臥位時(shí)于妊娠第20-24周達(dá)最高峰,比未妊娠婦女休息時(shí)增長(zhǎng)30-40%,產(chǎn)后兩周恢復(fù)正常。

妊娠期心跳速度比未妊娠婦女要快,在近足月時(shí)每分鐘可增加十次左右,懷雙胞胎時(shí)增得更多。血容量于妊娠第6-10周開(kāi)始增加,至第32-34周達(dá)最高峰,較未妊娠時(shí)增長(zhǎng)30-50%。血容量一般包括血漿量及紅細(xì)胞量,妊娠期雖然紅細(xì)胞量不斷增加,至足月時(shí)增長(zhǎng)18%以上,但血漿量卻增長(zhǎng)50%左右,比紅細(xì)胞增加的量多,因此,紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白的濃度均因稀釋而相對(duì)減少,形成“生理性貧血”。

由于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育以及母體循環(huán)、呼吸系統(tǒng)工作量加重,均使氧消耗量不斷增加,至分娩時(shí)達(dá)高峰(比未妊娠時(shí)增長(zhǎng)20%)。妊娠期全身含水量逐漸增加,血漿滲透壓降低;子宮逐漸增大,壓迫下腔靜脈,使下腔靜脈壓上升;加上重力的緣故,大多數(shù)孕婦的小腿及腳踝處發(fā)生水腫。妊娠晚期,子宮明顯增大,致橫隔抬高,心臟呈橫位,血管屈曲,右心室壓力升高等,以上變化都加重了心臟的負(fù)擔(dān)。

妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響,與病情嚴(yán)重程度及心臟功能代償狀態(tài)等有關(guān)。病情較輕、代償機(jī)能良好者,對(duì)胎兒影響不大;如發(fā)生心衰,可因子宮淤血及缺氧而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或死產(chǎn)。妊娠與分娩對(duì)妊娠合并心臟病的影響產(chǎn)后1~2天內(nèi),組織內(nèi)潴留的水分進(jìn)入血循環(huán),致體循環(huán)血量有再度短暫的增加,心臟負(fù)荷又有所加重。由于上述原因,妊娠合并心臟病孕婦在妊娠32周時(shí)、分娩期及產(chǎn)后3天內(nèi)心臟負(fù)荷最重,易發(fā)生心力衰竭。妊娠時(shí)血液總量增加約30~40%,心率加快,每分鐘心搏出量增加,至妊娠32~43周達(dá)最高峰,此時(shí)心臟負(fù)擔(dān)亦最重。以后逐漸減輕,產(chǎn)后4~6周恢復(fù)正常。此外,水、鈉的潴留、氧耗量的增加、子宮血管區(qū)含血量的增加、胎盤(pán)循環(huán)的形成以及因橫膈上升使心臟位置改變等,均使心臟的負(fù)擔(dān)隨妊娠期的增長(zhǎng)而逐漸加重。因此,對(duì)心臟病合并妊娠者,在處理上應(yīng)倍加注意。

(一)妊娠期妊娠期母體血容量比孕前增加30%到40%,妊娠32到34周達(dá)高峰:心搏出量相應(yīng)加大,心率加快;子宮的增大,橫隔上升,心臟移位,大血管扭曲,右心室壓力增加,這些都加重了心臟負(fù)擔(dān)。

(二)分娩期此期的血流動(dòng)力學(xué)變化更趨明顯

1:第一產(chǎn)程子宮收縮增加了周?chē)h(huán)的阻力和回心血量。

2:第二產(chǎn)程除子宮收縮外,腹肌和骨骼肌收縮,使周?chē)枇Ω鼮樵黾樱a(chǎn)婦用力屏氣肺循環(huán)壓力增高和腹壓升高,故第二產(chǎn)程時(shí)心臟負(fù)擔(dān)最重。

3:第三產(chǎn)程胎盤(pán)娩出,胎盤(pán)血循環(huán)中斷,大量血液從子宮迅速進(jìn)入血循環(huán),使回心血量突然增加;或因子宮突然縮小,腹壓驟減,血液向內(nèi)臟灌注,回心血量驟減,導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭。這些急劇的血液動(dòng)力學(xué)改變?cè)黾有呐K的負(fù)擔(dān),容易誘發(fā)心力衰竭。

(三)產(chǎn)褥期產(chǎn)后一周內(nèi)尤其是產(chǎn)后三天內(nèi)易發(fā)生心衰。多量血液進(jìn)入體循環(huán)外,大量組織內(nèi)潴留的液體回流到血循環(huán),使血容量明顯增加,一般在產(chǎn)后3到6周內(nèi)達(dá)到妊娠前的水平。綜上所訴,妊娠32到34周、分娩期及產(chǎn)后最初三天內(nèi),是心臟病孕婦最易發(fā)生心力衰竭的時(shí)期。

孕婦體征:

①妊娠期心臟病的診斷應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)心臟病史,特別是風(fēng)濕性心臟病及風(fēng)濕熱史;心臟體征有舒張期雜音、Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上收縮期雜音、嚴(yán)重的心律失常,提示有心臟病。X線(xiàn)檢查和心電圖、超聲心動(dòng)圖改變。

②Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上收縮期雜音,性質(zhì)粗糙而時(shí)限較長(zhǎng)者應(yīng)考慮心臟病的診斷。有時(shí)診斷比較困難,須待產(chǎn)后隨訪(fǎng)再確診。

③嚴(yán)重的心律失常,如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、舒張期奔馬律出現(xiàn),均提示有心肌病變;而過(guò)早搏動(dòng)和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速有時(shí)可在無(wú)心臟病的孕婦中發(fā)現(xiàn),應(yīng)注意識(shí)別。

孕婦病史:

孕婦初診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)以往有無(wú)心臟病史,尤其是風(fēng)濕性心臟病和風(fēng)濕病史。過(guò)去診療情況,有無(wú)心力衰竭等。

輔助診斷

①常規(guī)作心電圖檢查有助診斷。

②超聲心動(dòng)圖有助于確診有無(wú)肺動(dòng)脈高壓及先天性心臟病的類(lèi)別。

1.妊娠期

(1)決定是否繼續(xù)妊娠:凡不宜妊娠的心臟病孕婦,應(yīng)選擇治療性人工流產(chǎn)。

(2)定期產(chǎn)檢:能及早發(fā)現(xiàn)心衰的早期征象。妊娠20周前,應(yīng)每2周產(chǎn)檢一次。妊娠20周后,應(yīng)每周產(chǎn)檢一次。如發(fā)現(xiàn)早期心力衰竭征象,應(yīng)立即住院。孕期順利者,也應(yīng)在36-38周提前住院待產(chǎn)。

(3)防治心力衰竭

A.休息:保證充足的休息,每日至少10小時(shí)睡眠,避免過(guò)勞和情緒激動(dòng)。

B.飲食:要限制過(guò)度加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)而導(dǎo)致體重過(guò)度增長(zhǎng)。

C.預(yù)防和治療引起心力衰竭的誘因:預(yù)防上呼吸道感染,糾正貧血,治療心律失常,防治妊娠高血壓疾病。

D.動(dòng)態(tài)觀(guān)察心臟功能:定期進(jìn)行B超心動(dòng)圖檢查,判斷隨孕周增加的心臟功能變化。

2.分娩期

(1)陰道分娩:經(jīng)陰道分娩在大多數(shù)病例中具有可行性,心臟功能I-Ⅱ級(jí)者,如果沒(méi)有產(chǎn)科并發(fā)癥,原則上可經(jīng)陰道分娩。

(2)剖宮產(chǎn):心臟病妊娠需剖腹產(chǎn)的指征是:產(chǎn)科指征如前置胎盤(pán)或胎兒出現(xiàn)異常、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張的Marfan綜合征、有夾層危險(xiǎn)的主動(dòng)脈瘤、需心臟外科手術(shù)治療的情況(取決于胎兒的孕周)、心臟功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)、活動(dòng)性風(fēng)濕熱、肺動(dòng)脈高壓或肺淤血、主動(dòng)脈縮窄等情況應(yīng)選擇剖官產(chǎn)。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后心臟心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè),術(shù)后抗感染等均是保證手術(shù)安全不可缺少的重要措施。

3.產(chǎn)褥期

(1)密切監(jiān)護(hù):產(chǎn)后需密切監(jiān)護(hù)最初的24 -48 h,因?yàn)榇藭r(shí)仍是發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)時(shí)期,差幅需充分休息并密切監(jiān)護(hù),如有嚴(yán)重心臟病者需監(jiān)護(hù)更長(zhǎng)的時(shí)間。

(2)預(yù)防產(chǎn)后并發(fā)癥:產(chǎn)后出血、肺水腫、血栓栓塞是嚴(yán)重的并發(fā)癥,極易誘發(fā)心力衰竭,應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防。一旦發(fā)現(xiàn)出血量較大就應(yīng)積極處理,如果需要可用止血藥、血制品或血漿,必要時(shí)切除子宮。

(3)心臟功能Ⅲ級(jí)以上的產(chǎn)婦,產(chǎn)后不授乳。對(duì)不宜再生育者,應(yīng)勸其在產(chǎn)后1周左右行結(jié)扎手術(shù)。

(4)個(gè)體化心理護(hù)理:妊娠合并心臟病的新媽媽特別是早產(chǎn)兒產(chǎn)婦容易出現(xiàn)焦慮狀態(tài),此時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助產(chǎn)婦消除不良心理因素減輕心理負(fù)擔(dān),指導(dǎo)產(chǎn)婦保持良好心理狀態(tài),同時(shí)知道家人應(yīng)多多陪伴產(chǎn)婦,幫助調(diào)節(jié)產(chǎn)婦情緒。

臨床上通過(guò)評(píng)價(jià)育齡婦女或孕婦心功能狀態(tài)來(lái)決定是否可以妊娠或繼續(xù)妊娠。孕產(chǎn)婦的心功能狀態(tài)對(duì)分娩方式、妊娠結(jié)局有很大影響,且密切相關(guān)。因此,在孕期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心功能,選擇合適的分娩方式和時(shí)機(jī)適時(shí)終止妊娠,有助于預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。隨著產(chǎn)前檢查次數(shù)增加,產(chǎn)后出血、感染、新生兒窒息、新生兒死亡等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均顯著下降。

加強(qiáng)圍生期監(jiān)測(cè)和產(chǎn)前檢查,做到早預(yù)防、早診斷、早治療、早護(hù)理,積極治療原發(fā)病,最大限度改善心功能,減少心力衰竭誘發(fā)因素,是降低妊娠期心臟病并發(fā)心力衰竭發(fā)生率和孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。具體措施包括為

1、減輕心臟負(fù)擔(dān)和提高心臟代償功能;限制體力活動(dòng),增加休息時(shí)間,保證足夠睡眠,保持情緒穩(wěn)定。

2、左側(cè)臥位,以保持回心血量的穩(wěn)定,增加心搏出量。

3、合理營(yíng)養(yǎng)和適當(dāng)控制體重,進(jìn)高蛋白、少脂肪、多維生素,低鹽飲食,防治水鈉儲(chǔ)留,以免加重心臟負(fù)擔(dān)。整個(gè)孕期體重增加不宜超過(guò)10KG。孕16周后,每日食鹽量不超過(guò)4~5g。

4、積極防治可導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重、誘發(fā)心衰的各種疾病,如貧血、低蛋白血癥、上呼吸道感染、妊娠高血壓綜合征、甲亢、心動(dòng)過(guò)速等。

5、嚴(yán)重心臟病者妊娠晚期可適當(dāng)預(yù)防性給予利尿劑等。

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