1.輸卵管炎癥 

可分為輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎，兩者均為輸卵管妊娠的常見(jiàn)病因。輸卵管粘膜炎嚴(yán)重者可引起管腔完全堵塞而致不孕，輕者盡管管腔未全堵塞，但粘膜皺褶發(fā)生粘連使管腔變窄，或纖毛缺損影響受精卵在輸卵管內(nèi)正常運(yùn)行，中途受阻而在該處著床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，常造成輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲，管腔狹窄，管壁肌蠕動(dòng)減弱，影響受精卵的運(yùn)行。淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及粘膜，而流產(chǎn)或分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。結(jié)核性輸卯管炎病變重，治愈后多造成不孕，偶爾妊娠。約1/3為輸卵管妊娠。

結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎是一種特殊類型的輸卵管炎。該病變系由于輸卵管粘膜上皮呈憩室樣向峽部肌壁內(nèi)伸展，肌壁發(fā)生結(jié)節(jié)性增生，使輸卵管近端肌層肥厚，影響其蠕動(dòng)功能，導(dǎo)致受精卵運(yùn)行受阻，容易發(fā)生輸卵管妊娠。

2.輸卵管手術(shù) 

曾患過(guò)輸卵管妊娠的婦女，再次發(fā)生輸卵管妊娠的可能性較大。由于原有的輸卵管病變或手術(shù)操作的影響，不論何種手術(shù)(輸卵管切除或保守性手術(shù))后再次輸卵管妊娠的發(fā)生率約為10%～20%。輸卵管絕育術(shù)后若形成輸卵管瘺管或再通，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠的可能，尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管絕育及硅膠環(huán)套術(shù)。因不孕經(jīng)接受過(guò)輸卵管分離粘連術(shù)，輸卵管成形術(shù)(如輸卵管吻合術(shù)、輸卵管開(kāi)口術(shù)等)手術(shù)使不孕患者有機(jī)會(huì)獲得妊娠，同時(shí)也有發(fā)生輸卵管妊娠的可能。

3.放置宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device，IUD) IUD與異位妊娠發(fā)生的關(guān)系，已引起國(guó)內(nèi)外重視。

隨著IUD的廣泛應(yīng)用，異位妊娠發(fā)生率增高，其原因可能是由于使用IUD后的輸卵管炎所致。但最近國(guó)內(nèi)對(duì)13省、市6236例使用IUD婦女進(jìn)行前瞻性研究，及北京對(duì)10840例婦女進(jìn)行流行病學(xué)定群調(diào)查研究，表明IUD本身并不增加異位妊娠的發(fā)生率，但若IUD避孕失敗而受孕時(shí)，則發(fā)生異位妊娠的機(jī)會(huì)較大。

4.輸卵管發(fā)育不良或功能異常 輸卵管發(fā)育不良常表現(xiàn)為輸卵管過(guò)長(zhǎng)、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏。其他還有雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成為輸卵管妊娠的原因。輸卵管功能(包括蠕動(dòng)、纖毛活動(dòng)以及上皮細(xì)胞的分泌)受雌、孕激素的調(diào)節(jié)。若調(diào)節(jié)失敗，影響受精卵的正常運(yùn)行。此外，精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常，干擾受精卵的運(yùn)送。

5.受精卵游走 

卵子在一側(cè)輸卵管受精，受精卵經(jīng)宮腔或腹腔進(jìn)入對(duì)側(cè)輸卵管稱受精卵游走。移行時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，受精卵發(fā)育增大，即可在對(duì)側(cè)輸卵管內(nèi)著床形成輸卵管妊娠。

6.其他 

輸卵管因周圍腫瘤如子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫，有時(shí)影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運(yùn)行受阻。子宮內(nèi)膜異位癥可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。

1.腹痛：開(kāi)始常為患側(cè)下腹劇烈疼痛，如撕裂感，隨即可能波及全腹。疼痛的程度與性質(zhì)和內(nèi)出血的量及速度有關(guān)。如為破裂，內(nèi)出血量多且迅速，刺激腹膜而產(chǎn)生劇烈疼痛，且可波及全腹。如為輸卵管流產(chǎn)，則出血較少，較緩慢，腹痛往往限于下腹或一側(cè)，疼痛程度亦較輕。有少數(shù)病例出血量多，血流至上腹部，刺激膈肌，產(chǎn)生上腹部及肩部疼痛，常誤診為上腹急腹癥。如反復(fù)破裂或流產(chǎn)，可以反復(fù)引起內(nèi)出血。一次大量或多次小量?jī)?nèi)出血又未及時(shí)治療者，血凝集于盆腔最低處(子宮直腸窩)，而引起肛門(mén)處嚴(yán)重墜痛。

2.停經(jīng)：輸卵管妊娠往往有停經(jīng)。停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短，大多與輸卵管妊娠部位有關(guān)。妊娠在峽部或壺腹部者閉經(jīng)日期，常在6周左右即出現(xiàn)腹痛癥狀，很少超過(guò)2～3個(gè)月。在月經(jīng)一向規(guī)則的婦女，月經(jīng)過(guò)期數(shù)日，出現(xiàn)內(nèi)出血現(xiàn)象，應(yīng)考慮是否為輸卵管妊娠。輸卵管間質(zhì)部妊娠，由于周圍肌層組織較厚，常在妊娠3～4個(gè)月發(fā)生破裂，故有較長(zhǎng)的閉經(jīng)。

3.陰道不規(guī)則流血：輸卵管妊娠終止后，引起內(nèi)分泌變化，隨之子宮內(nèi)膜發(fā)生退行性變化及壞死，蛻膜呈碎片狀或完整排出，引起子宮出血。出血常是不規(guī)則點(diǎn)滴狀，深褐色，需在病灶除去(手術(shù)或藥物)后，才能完全停止。

4.暈厥與休克：在腹痛同時(shí)，常有頭暈、眼花、出冷汗、心悸，甚至?xí)炟?。暈厥和休克的程度與出血的速度及量有關(guān)。

5.不孕史：常有原發(fā)或繼發(fā)性不孕史。

(一)臨床檢查

1.破裂型輸卵管妊娠

1)一般情況：腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，呈貧血貌。大量出血時(shí)，患者可出現(xiàn)面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫一般正常，出現(xiàn)休克時(shí)體溫略低，腹腔內(nèi)血液吸收時(shí)體溫略升高，但不超過(guò)38℃。

2)腹部檢查：下腹部有明顯的壓痛、反跳癱，以患側(cè)為重。肌緊張不明顯。出血多時(shí)叩診有移動(dòng)性濁音。

3)盆腔檢查：陰道后穹隆飽滿、觸痛。宮頸著色，有舉痛。子宮稍大或正常大小，略軟，有腹腔內(nèi)出血多時(shí)子宮有漂浮感。有時(shí)患側(cè)可觸及包塊，質(zhì)韌，邊界不清，多為積聚的血塊，壓痛明顯。間質(zhì)部妊娠，子宮大小與停經(jīng)月份相符，輪廓不對(duì)稱，宮角部突出，破裂的體征與子宮破裂相似。

2.未破裂型輸卵管妊娠

血絨毛膜促性腺激素β-亞單位(β-HCG)檢查有助于早期診斷。如患者一向月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)32日，血β-HCG<200 mu/ml，且連續(xù)監(jiān)測(cè)該值上升緩慢，即提示異位妊娠可能。據(jù)觀察，在宮內(nèi)孕早期，血β-HCG每1.7日升高1倍。如停經(jīng)38日，血β-HCG<3 200 mU/ml，高度可疑異位妊娠。超聲檢查尤其是陰道超聲可較早提示。B超檢查示：①停經(jīng)35日宮內(nèi)尚未探及妊娠囊;②雙側(cè)卵巢顯示清晰，一側(cè)增大呈低回聲區(qū)，為妊娠黃體;③在一側(cè)附件區(qū)見(jiàn)一橢圓形低凹聲區(qū)、邊呈月暈征，為一側(cè)增粗的輸卵管，內(nèi)部可見(jiàn)均質(zhì)或不均質(zhì)，稱為輸卵管血腫(即妊娠物及血液、血塊在輸卵管空內(nèi)可有少量液性暗區(qū));④輸卵管血腫內(nèi)見(jiàn)到胚囊，甚至軟黃囊、胚胎或胎心。

3.陳舊性異位妊娠

B超及腹腔鏡可協(xié)助診斷。有些患者下腹部可觸及包塊，若反復(fù)出血并積聚，包塊可不斷增大變硬。

(二)首要檢查

1.人絨毛膜促性腺激素(HCG)的測(cè)定 放射性免疫測(cè)定，其靈敏度為HCG達(dá)5~10mU/ml即可診斷，是檢測(cè)妊娠的最精確的方法。輸卵管妊娠時(shí)，受精卵種植后，由于輸卵管血液循環(huán)差，內(nèi)膜不能形成完整的蛻膜等，使滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育不良，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG明顯減少，故血中HCG明顯偏低?；颊呷鏗CG值<1000mU/ml，其發(fā)生輸卵管妊娠的危險(xiǎn)性是高于此值的患者的4倍。

2.超聲診斷 B型超聲檢查也是輔助診斷輸卵管妊娠的必要手段之一。輸卵管妊娠時(shí)，B超檢查可有以下表現(xiàn)。

(1)子宮可增大，宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊：宮腔內(nèi)有少量血液積聚時(shí)可見(jiàn)宮腔線分離，宮腔擴(kuò)張，積液中有細(xì)密光點(diǎn);有時(shí)蛻膜化的內(nèi)膜中央圍繞潴留的黏液和血液可形成類似胚囊的假胚囊，表現(xiàn)為宮腔內(nèi)<10mm的無(wú)回聲液區(qū)，沒(méi)有回聲邊界。

(2)輸卵管妊娠未破裂時(shí)，B超下可見(jiàn)到增寬的輸卵管內(nèi)有低回聲的團(tuán)塊，有時(shí)可見(jiàn)胚囊樣結(jié)構(gòu)甚至胚芽及原始心管搏動(dòng)，彩色多普勒超聲可見(jiàn)到團(tuán)塊周圍彌漫的彩色血流圖，與卵巢分界清楚。

(3)輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后，可在子宮的一側(cè)探查到回聲不均，形態(tài)不規(guī)則的包塊，卵巢常被包裹其內(nèi)，故看不到正常的卵巢。少數(shù)在包塊內(nèi)可見(jiàn)到胚囊和胚芽或心管波動(dòng)。

(4)子宮直腸陷凹及盆腹腔內(nèi)可見(jiàn)低回聲、流動(dòng)的液體影像;有時(shí)子宮直腸陷凹有低回聲的團(tuán)塊，為腹腔內(nèi)的積血塊。

3.腹腔鏡檢查 大多情況下，異位妊娠患者經(jīng)病史、婦科檢查、血壓、HCG測(cè)定，B超檢查后即可對(duì)早期異位妊娠做出診斷，但對(duì)部分診斷比較困難的病例，在腹腔鏡直視下進(jìn)行檢查，可很快明確診斷。腹腔鏡檢查對(duì)卵巢妊娠、殘角子宮妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠等可做出診斷，也可與盆腔炎、炎性腫塊等做鑒別診斷：。

4.后穹隆穿刺 后穹隆穿刺輔助診斷輸卵管妊娠在許多醫(yī)院采用，方法簡(jiǎn)單，結(jié)果迅速，?？梢?jiàn)抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血塊。如抽出膿液成漿液性液體，則可排除輸卵管妊娠;若未抽出液體，也不能完全否定輸卵管妊娠的診斷;如誤穿入靜脈中，則放置短期后血液會(huì)凝固。

(三)次要檢查

1.診斷性刮宮 在不能排除輸卵管妊娠時(shí)，也可用診斷性刮宮術(shù)，獲取子宮內(nèi)膜進(jìn)行分析。輸卵管妊娠的子宮內(nèi)膜變化并無(wú)特征性，可表現(xiàn)為蛻膜組織，高度分泌相伴有或不伴A-S反應(yīng)，分泌相及增生相多種。子宮內(nèi)膜變化與患者有無(wú)陰道流血及陰道流血時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。若無(wú)流血?jiǎng)t診斷性刮宮的子宮內(nèi)膜往往為致密層，呈蛻膜組織;若已有流血，但流血時(shí)間在2周以內(nèi)者，診斷性刮宮組織往往取自海綿層，呈高度分泌相，或可見(jiàn)A-S反應(yīng);若流血時(shí)間持續(xù)2周以上，致密層與海綿層內(nèi)膜已相繼脫落，而基底層內(nèi)膜對(duì)激素反應(yīng)不敏感，故多表現(xiàn)為分泌反應(yīng)欠佳或增生相。借助診斷性刮宮，觀察子宮內(nèi)膜變化。根據(jù)刮出物有無(wú)絨毛，能協(xié)助確定有無(wú)宮內(nèi)妊娠。

2.血清孕酮

單純的孕酮測(cè)定常用于確定正常發(fā)育的妊娠。測(cè)定值超過(guò)25則排除輸卵管妊娠，靈敏度達(dá)97.5%。孕酮值在5~25ng/ml之間31%為正常宮內(nèi)妊娠，23%為異常宮內(nèi)妊娠，52%為輸卵管妊娠，診斷價(jià)值有限。

3.MRI檢查 輸卵管妊娠MRI表現(xiàn)為病變位于子宮旁附件區(qū)，多為圓形或橢圓形軟組織腫塊，邊緣清楚或模糊，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病灶有邊緣強(qiáng)化，病灶和盆腔內(nèi)出血，提示有破裂;未破裂輸卵管妊娠可見(jiàn)呈水樣信號(hào)的小囊病灶。

鑒別診斷：

1.早期宮內(nèi)孕妊娠流產(chǎn) 宮內(nèi)孕流產(chǎn)腹痛呈陣發(fā)性，位于下腹中部。一般陰道流血量較多，血量多少與全身失血癥狀相符合。腹部多無(wú)壓痛或反跳痛，無(wú)宮頸舉痛，后穹隆不飽滿，子宮旁無(wú)壓痛或包塊，早期的異位妊娠不容易和流產(chǎn)鑒別，可動(dòng)態(tài)觀察血β-HCG的倍增時(shí)間。宮內(nèi)早期妊娠在妊娠前3周，HCC分泌量約每1.7日增加一倍，行刮宮時(shí)可見(jiàn)典型絨毛組織，后穹隆穿刺無(wú)不凝血抽出。

2.急性輸卵管炎 無(wú)閉經(jīng)史及早孕反應(yīng)與體征，無(wú)休克征，常有體溫升高，腹肌緊張，兩側(cè)下腹壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，后穹隆穿刺有時(shí)可抽出炎性滲出液或膿液，妊娠試驗(yàn)陰性。

3.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫自發(fā)破裂時(shí)可引起急性腹痛，但一般無(wú)停經(jīng)史及陰道流血，常有痛經(jīng)史，血HCG和尿HCG陰性，可以區(qū)別輸卵管妊娠。

4.輸卵管血轉(zhuǎn)與梗阻 主要表現(xiàn)為下腹突然劇烈疼痛，而后出現(xiàn)惡心、嘔吐、白細(xì)胞增多和病側(cè)壓痛?？赏ㄟ^(guò)B超和β-HCG測(cè)定與輸卵管妊娠鑒別，但本病的確診需做腹腔鏡或進(jìn)一步手術(shù)探查。

5.急性闌尾炎 無(wú)閉經(jīng)史及早期妊娠史，無(wú)陰道出血。腹痛多由上腹部開(kāi)始，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，局限于右下腹部，常伴有惡心，嘔吐。無(wú)內(nèi)出血癥狀，查體右下腹肌緊張，闌尾點(diǎn)有壓痛及反跳痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，妊娠試驗(yàn)陰性。

6.泌尿系統(tǒng)病變 尿路結(jié)石患者可有劇烈疼痛，但多為一側(cè)腰背部疼痛，無(wú)停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)陰性，可排除輸卵管妊娠。

一、輸卵管切除術(shù)

無(wú)論是流產(chǎn)型或破裂型輸卵管妊娠，輸卵管切除可及時(shí)止血，挽救生命，在已有子女不再準(zhǔn)備生育的婦女，可同時(shí)行對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎。在需要保留生育能力的婦女，如果輸卵管病灶太大，破口太長(zhǎng)，損及輸卵管系膜及血管和/或生命指征處于嚴(yán)重狀態(tài)時(shí)亦應(yīng)作輸卵管切除。在行保守性手術(shù)中輸卵管出血，無(wú)法控制應(yīng)當(dāng)立即切除輸卵管。

手術(shù)可在針麻或局麻下進(jìn)行，剖腹后應(yīng)首先止血，用鉗子鉗住出血點(diǎn)，使出血停止。休克時(shí)快速輸血，待休克好轉(zhuǎn)后，再按步驟進(jìn)行病側(cè)輸卵管切除。如同側(cè)卵巢正常者應(yīng)保留。如對(duì)側(cè)輸卵管正常，患者要求絕育者應(yīng)施行結(jié)扎。對(duì)側(cè)卵管有病損，則根據(jù)病人情況、要求及病變情況處理，原則上應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，不應(yīng)在急性失血期或有炎癥情況下，考慮輸卵造口術(shù)。腹腔游離血液無(wú)明顯感染者，可作自家輸血，尤其在血源缺少的情況下，自家輸血為搶救失血性休克極為有效的措施。這時(shí)血液不凝，無(wú)粘稠狀，無(wú)臭味，顯微鏡下紅細(xì)胞破壞不超過(guò)30%。每100ml血液中加3.8%枸櫞酸鈉10ml，自家輸血500ml以上應(yīng)給10%葡萄糖酸鈣10～20ml，以免枸櫞酸中毒。自體輸血無(wú)需配血能及時(shí)補(bǔ)充血容量，對(duì)內(nèi)出血多嚴(yán)重休克病人是非常必要的，可節(jié)約庫(kù)血，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且自家血紅細(xì)胞新鮮，攜氧能力強(qiáng)，還可避免血清性肝炎等傳染病。近年來(lái)有的人提出自家輸血可不加抗凝劑并在臨床上應(yīng)用，但回收輸血的凝固程度因人而異，為了充分發(fā)揮自家輸血的優(yōu)點(diǎn)，還是加枸櫞酸鈉或ACD液抗凝為宜。

二、保守性手術(shù)

所謂保守性手術(shù)，原則上是去除宮外妊娠物，盡可能保留輸卵管的解剖與功能，為日后宮內(nèi)妊娠創(chuàng)造條件。

指征：年青婦女本次輸卵管妊娠為首次妊娠;無(wú)子女已經(jīng)切除一側(cè)輸卵管。

手術(shù)方式：輸卵管切開(kāi)清除胚胎術(shù)，在患側(cè)膨大部位，在系膜表面與輸卵管縱軸平行切開(kāi)1～2cm，輕輕將妊娠物擠出，然后用細(xì)絲線或0/8無(wú)創(chuàng)傷縫線在顯微鏡下將切口縫合。亦可采用開(kāi)窗術(shù)，即不縫閉切口，而將切緣間斷縫合止血，使成一“窗口”。如為峽部妊娠則切除病灶端端吻合，峽部近子宮角處可行輸卵管子宮角植入術(shù)。

術(shù)后防止粘連是保留生育能力重要措施之一，可在腹腔中放置中分子右旋糖酐250～300ml或0.25%普魯卡因100ml，氫化考的松250mg，甘油10ml。術(shù)后治療，對(duì)恢復(fù)生育能力亦甚為重要，如適時(shí)輸卵管通水，活血化瘀中藥治療等。

三、腹腔鏡手術(shù)

在腹腔鏡下首先用沖洗器沖洗及吸出盆腔內(nèi)積血，找到孕卵著床部位。如為壺腹部位妊娠，則可直接從壺腹部(經(jīng)傘部)吸出或用大匙鉗夾出妊娠物。如為峽部或間質(zhì)部妊娠，則需做輸卵管切開(kāi)術(shù)。在系膜處注射5%POR-8 20～30ml使局部缺血，可防止切開(kāi)卵管時(shí)出血，在卵管背側(cè)卵管凸起處電凝后剪開(kāi)卵管壁，直至妊娠物暴露出來(lái)。用兩把無(wú)創(chuàng)傷性器械分離開(kāi)卵管壁后，用大匙鉗將妊娠物慢慢清除，最后用沖洗器沖洗著床部位，用腹腔內(nèi)打結(jié)法縫合卵管漿膜以關(guān)閉創(chuàng)面。

1.衛(wèi)生預(yù)防。注意經(jīng)期、產(chǎn)期和產(chǎn)褥期的衛(wèi)生，防止生殖系統(tǒng)的感染。

2.加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療妊高征。

3.均衡飲食，注意勞逸結(jié)合。

4.如果已經(jīng)發(fā)病應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院輸液、輸血，同時(shí)立即做剖腹探察手術(shù)。

5.妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷。

6.胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，操作必須輕柔。

7.對(duì)合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強(qiáng)管理。

8.處理羊水過(guò)多或雙胎分娩時(shí)，避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。

9.注重體育鍛煉，但不宜動(dòng)作過(guò)度。

輸卵管妊娠破裂如能及時(shí)診斷，預(yù)后良好。間質(zhì)部妊娠破裂如能及時(shí)診斷、搶救，效果也很好。異位妊娠患者大多迫切要求了解以后的生育能力問(wèn)題，由于器質(zhì)性或功能性病變所致的異位妊娠患者，以后不孕的機(jī)會(huì)增多。