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前置血管
前置血管(vasa praevia)是一種十分少見的產科疾病。其表現是妊娠中、晚期無痛性的陰道出血,易誤診為前置胎盤或胎盤早期剝離延誤處理而使胎兒死亡。前置血管雖然少見,但臨床及B超醫生均應充分認識此病,加強產前檢查,提前產前診斷,對具有高危因素的孕婦應密切注意陰道出血量及胎心率的變化,以盡可能地改善圍產兒結局。
前置血管

前置血管的表現并非一成不變,有一些前置血管的血管破裂發生在胎膜破裂之前,可以在產前或產程中發生,有時在血管破裂處發生凝血塊,可能是小支靜脈破裂,由于出血后,胎兒出現低血壓,血流減緩而出現凝血塊,于是出血停止,但以后可以再次出血,如1次出血量較少,胎心率可以無改變,但出血量稍多,胎心率往往有改變,此時應疑及前置血管,若抓緊時機證實為本病,立即處理常有拯救胎兒的可能。在人工破膜時突然發現出血應懷疑前置血管的可能,有時人工破膜后當時并無出血但以后又發生出血,此系開始時胎膜破裂部位并未累及前置血管,但當胎膜破裂口擴大時。撕裂前置血管而出血,極少數情況下,出血時間長達數小時,但胎兒仍有存活者。胎心率尚可以表現正弦胎心率。

先露部下降壓迫帆狀附著的血管也是導致胎兒宮內窘迫和死亡的一個原因。這一點常常為人們所忽略。先露部對帆狀血管的壓迫可以發生胎心率減速,心動過緩,Curl等曾試以手壓迫前置血管發現在30s內即發生胎兒心動過緩。根據學者估計在前置血管中由于血管壓迫使50%~60%的胎兒死亡。

胎心率改變并不是前置血管的特異性變化,但它的出現,應使產科醫師考慮到前置血管的可能性,應盡快地做出診斷,立即處理。

陰道檢查有時偶爾可發現前置血管,例如世界上首次報告前置血管的Benekiser就是在陰道檢查時發現無搏動的血管,若捫及有搏動的血管,更可以明確此診斷,如Carp等(1929)就此在1例3胎妊娠中診斷了前置血管,在剖宮產術后,胎兒均存活。

主要并發癥為胎兒窘迫,甚至胎兒死亡。

胎兒窘迫:胎兒窘迫是指胎兒宮內缺氧,由此造成胎兒酸中毒,導致神經系統受損,嚴重者可留有后遺癥,甚至胎兒宮內死亡,是產科常見合并癥。分為急性缺氧和慢性缺氧兩種,急性缺氧多見于產時,慢性缺氧常見于妊娠合并癥和并發癥影響胎盤功能所致。

前置血管的病因不明,以下均系學者們并未經證實的假設。1900年Franque認為在正常情況下體蒂(臍帶的始基)總是以和血供最豐富的蛻膜部位接觸的絨毛膜伸向胎兒;如果在早孕時,血供最豐富的部位是包蛻膜,體蒂起源于此,但隨妊娠的進展,血供最豐富的區域已移此底蛻膜,胎盤在此形成,可是體蒂仍在原位,此處的絨毛已萎縮成為平滑絨毛膜,于是該部位的血管呈帆狀分布,而使臍帶附著于胎盤的邊緣,以后Strausman(1902)提出呈帆狀附著的臍帶,在開始時胎盤種植于底蛻膜,以后由于胎盤向血液灌注更好的區域伸展,而原來附著于中央部位的臍帶逐步變為偏心以致邊緣附著,而圍繞于附著部位的胎盤子葉退化成為光滑絨毛膜,終于發展成臍帶的帆狀附著。以后Benirschke和Driscoll(1967)所持的觀點基本相同。

與前置血管相伴的危險因素與胎盤異常的關系較多,在前置胎盤、雙葉胎盤、副胎盤、多胎妊娠中易發生前置血管,特別是在雙胎中臍帶帆狀附著者約占10%,故易伴發前置血管。亦有報告認為前置血管中胎兒畸形增多,例如尿路畸形、脊柱裂、心室間隔缺損、單臍動脈等。

治療如在產前已確診為前置血管,應在孕37~38周終止妊娠,以避免臨產后胎頭下降過程中,造成前置血管受壓或破裂而危及胎兒生命。分娩方式當然選擇剖宮產。緊急情況下可考慮局麻下在產房內手術,開腹前一定聽胎心,確認胎兒仍然存活。如發生前置血管破裂,雖然學者們都認為胎兒預后較差,但如胎兒存活,宜即刻以剖宮產終止妊娠,積極備血,新生兒復蘇術,請新生兒科醫師參加搶救。新生兒一般均有重度貧血,臉色蒼白,最簡單易行的方法是在斷臍前盡量將臍血擠向新生兒側;或斷臍后抽取胎盤側臍帶血20~30ml經臍靜脈輸給新生兒,糾正貧血。

應當指出:對有陰道出血的孕婦,應用胎兒電子監護儀進行連續的胎心監護非常必要,能及早發現胎兒異常,及時處理。前置血管破裂一經診斷,若尚不具備即刻陰道手術產的條件,應爭分奪秒地爭取時間剖宮產終止妊娠,新生兒科醫生應同時到場參加新生兒復蘇。術中斷臍前盡量將臍血擠向新生兒,斷臍后將胎盤血回輸給新生兒,是盡快補充血容量的緊急措施。   必須強調的是,因胎兒失血到一定量后,胎兒變化急轉直下,手術開始前必須再次聽胎心,以避免不必要的剖宮產術。

1.定期做產前檢查,及早發現病情,如在妊娠中、晚期時減少活動,防止便秘,不做陰道檢查,肛查,胎兒成熟后,行選擇性剖宮產。

2.若在產程中肯定診斷,胎兒仍存活,胎兒率仍規則,應從速行剖宮產術搶救。

3.如已發生前置血管破裂胎兒預后較差。 藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療。

定期做產前檢查,及早發現病情,如在妊娠中、晚期時減少活動,防止便秘,不做陰道檢查,肛查,胎兒成熟后,行選擇性剖宮產。手術前忌食長膳食纖維、脹氣的食物如:芹菜、白菜、油菜、蘿卜、土豆、紅薯、黃豆、蠶豆等。 術后忌食油膩、粗糙、腥發的食物,如:肥肉、動物內臟、糙米、狗肉、羊肉、牛肉、熏魚等。

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