1. 血流緩慢：妊娠期婦女由于血容量增加導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張，靜脈張力降低;晚孕期下肢肢端靜脈回流減少50%;增大的子宮壓迫髂靜脈影響子宮靜脈回流。

2. 血管內(nèi)皮損傷：剖宮產(chǎn)或陰道分娩時(shí)造成血管機(jī)械性損傷;宮內(nèi)感染引起病原體直接粘附損害血管內(nèi)皮，釋放的毒素和機(jī)體的代謝產(chǎn)物引起內(nèi)皮損傷。

3. 血液的高凝狀態(tài)：凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ及纖維蛋白原增加;血小板聚集增加;血漿蛋白S，組織型纖溶酶原，Ⅺ、Ⅻ因子減少;對(duì)活化的血漿蛋白C抵抗增加。

4、血栓形成幾率增加：由于血液粘滯度增加和血流速度緩慢，使血栓形成的幾率明顯增加，最常見(jiàn)的是深部靜脈血栓、血栓性脈管炎和肺栓塞。這是長(zhǎng)期臥床患者DVT形成的可能性高達(dá)15%-50%的基本原因。DVT的發(fā)生大部分在下肢，導(dǎo)致下肢嚴(yán)重水腫，常常合并感染;深靜脈栓子脫落可造成致死性肺栓塞，病死率很高。

1、本病發(fā)病急驟，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。股上部及同側(cè)下腹壁淺靜脈曲張。最常見(jiàn)于小腿腓腸肌肉內(nèi)靜脈叢，順行滋長(zhǎng)繁衍，擴(kuò)展到髂股靜脈系統(tǒng)。常位于左下肢，多發(fā)生于術(shù)后，癥狀從小腿開(kāi)始，然后累及大腿。起病比較隱匿，自覺(jué)小腿后方輕度疼痛，沉重感，站立時(shí)加重，足背屈小腿部疼痛(Htoman 征陽(yáng)性)。由于局部癥狀輕，往往被術(shù)后其他不適所掩蓋，而忽視。直到血栓擴(kuò)展累及髂股靜脈，才引起相應(yīng)的癥狀方被察覺(jué)。沿股三角區(qū)及股內(nèi)收肌管部位有明顯壓痛。在股靜脈部位可摸到索條物，并壓痛。嚴(yán)重者，患肢皮色呈青紫，稱(chēng)“股青腫”(phlegmasia cerulea dolens)，提示患肢深淺靜脈廣泛性血栓形成，伴有動(dòng)脈痙攣，有時(shí)可導(dǎo)致肢體靜脈型壞疽。全身癥狀一般不明顯，體溫上升不超過(guò)39℃，可有輕度心動(dòng)過(guò)速等癥狀。

2、髂股靜脈血栓形成指髂總靜脈、髂外靜脈至股總靜脈范圍內(nèi)的血栓形成，可繼發(fā)于小腿肌肉靜脈叢血栓的擴(kuò)展或?yàn)樵l(fā)性。臨床上左側(cè)較右側(cè)多見(jiàn)，這與右髂總動(dòng)脈跨越左髂總靜脈之上(骶岬部)有關(guān)，使其受到不同程度的壓迫，影響靜脈回流有關(guān)。髂股靜脈一旦發(fā)生血栓，即引起明顯的癥狀，受累側(cè)下肢疼痛腫脹，淺表靜脈曲張，體溫升高(<38.5℃)。疼痛較嚴(yán)重，位于患側(cè)腹股溝區(qū)相當(dāng)于股靜脈處局部有壓痛。周?chē)鷦?dòng)脈搏動(dòng)多不受影響。若血栓局限于髂股靜脈，經(jīng)過(guò)治療迅速消退。若血栓逆行擴(kuò)展累及整個(gè)下肢靜脈，則癥狀消退緩慢，腫脹明顯。血栓順行擴(kuò)展侵犯下腔靜脈可引起下腔靜脈綜合征。若血栓脫落可發(fā)生肺栓塞。檢查可見(jiàn)髂股靜脈血栓形成肢體明顯腫脹，尤其腹股溝三角區(qū)和恥骨上區(qū)域，患側(cè)與健側(cè)粗細(xì)相差很大，大腿部相差4～6cm，小腿相差2～4cm，沿股靜脈走行部位均有壓痛。

妊娠期的抗凝藥物包括普通肝素或低分子量肝素，這些藥物無(wú)法通過(guò)胎盤(pán)和進(jìn)入母乳。相比之下，維生素 K 拮抗劑如華法林，由于該藥物能通過(guò)胎盤(pán)，并且與胎盤(pán)病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，流產(chǎn)，胎兒抗凝可能發(fā)生出血有關(guān)，因此為孕期忌用藥物。但是華法林進(jìn)入母乳量非常少，因此可在哺乳期使用。 低分子肝素用于治療妊娠期靜脈血栓栓塞癥，已經(jīng)大規(guī)模取代普通肝素。標(biāo)準(zhǔn)藥劑包括達(dá)肝素鈉(200 IU/kg，每日 1 次或 100 IU/kg，每日 2 次)，依諾肝素(1.5 mg/kg，每日 1 次或 1 mg/kg，每日 2 次)，亭扎肝素鈉(175 units/kg，每日一次)。 非孕產(chǎn)婦使用低分子肝素治療深靜脈血栓栓塞比普通肝素更有效，出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)較小。低分子肝素不會(huì)增加嚴(yán)重產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。雖然目前尚不清楚最佳治療方式是每日一次還是每日兩次，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)和觀(guān)測(cè)資料，兩者有效性和安全性相同。

為了將出血風(fēng)險(xiǎn)降低到最小，并且允許行椎管內(nèi)麻醉，分娩女性應(yīng)謹(jǐn)慎接受肝素治療，在預(yù)計(jì)分娩前 24 小時(shí)停止用藥。如果分娩開(kāi)始或懷疑即將分娩，則應(yīng)立即停止肝素注射。椎管內(nèi)麻醉常需要在停止使用肝素后 24 小時(shí)后進(jìn)行，因?yàn)樵谶@個(gè)時(shí)間段內(nèi)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉有發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。分娩后，脊髓麻醉或移除硬膜外導(dǎo)管 4 小時(shí)內(nèi)，不應(yīng)使用低分子肝素。分娩后，抗凝治療至少持續(xù) 6 周，總時(shí)間至少為 3 個(gè)月。

有關(guān)孕期使用磺達(dá)肝素的數(shù)據(jù)十分有限。有用的數(shù)據(jù)大多來(lái)自病例報(bào)告，大多數(shù)在孕晚期，患者對(duì)肝素有嚴(yán)重不良反應(yīng)，如肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥。應(yīng)用磺達(dá)肝素治療后，部分胎兒血中可檢測(cè)出該藥物。 口服直接凝血酶抑制劑，如達(dá)比加群和Ⅹa 因子抑制劑(如利伐沙班)一般孕期忌用。這些藥物可通過(guò)胎盤(pán)組織，可能對(duì)胎兒造成影響。

循序減壓彈力襪可降低深靜脈血栓栓塞相關(guān)的疼痛和水腫。但是，最近一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)認(rèn)為彈力襪對(duì)于預(yù)防血栓形成后綜合癥并無(wú)好處。

嚴(yán)重危及生命的肺栓塞合并血液動(dòng)力學(xué)改變，或近端深靜脈血栓栓塞危及腿部生活力，可考慮溶栓治療。對(duì)于后者，更傾向于行經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓。妊娠期溶栓療法的病例報(bào)告表明發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和非孕產(chǎn)婦相似。

靜脈濾器一般用于經(jīng)過(guò)充分抗凝或抗凝為禁忌癥的復(fù)發(fā)性肺栓塞患者，或分娩后短期內(nèi)發(fā)生急性深靜脈血管栓塞的患者。對(duì)非孕產(chǎn)婦而言，濾器降低肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但是增加深靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。此外，靜脈濾器的缺點(diǎn)包括濾器移動(dòng)(>20%)，濾器斷裂(約 5%)，下腔靜脈穿孔(5%)

剖宮產(chǎn)后DVT可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，并且可能是致死性的。據(jù)報(bào)道，剖宮產(chǎn)后比經(jīng)陰道分娩后PE發(fā)病率增高2.5-20倍，致死性PE發(fā)生率增加了10倍[25]。血栓預(yù)防治療在普外、泌尿科和婦產(chǎn)科手術(shù)后很有效地降低了中到高危險(xiǎn)性，但還沒(méi)有在剖宮產(chǎn)術(shù)后的研究報(bào)告。

考慮到剖宮產(chǎn)后早期出院，圍產(chǎn)期的DVT的總發(fā)生率在產(chǎn)后第一周最高。基于對(duì)每例患者的危險(xiǎn)評(píng)估來(lái)決定是否給予血栓預(yù)防治療，并且在分娩后給高危患者(產(chǎn)后重要的危險(xiǎn)因素持續(xù)存在)繼續(xù)使用低分子量肝素和加壓襪6周以上。其他患者(如肥胖或者已經(jīng)接受過(guò)一次急診剖宮產(chǎn)手術(shù))可出院回家，并繼續(xù)短期適當(dāng)劑量的低分子量肝素治療。臨床上，醫(yī)生和患者雙方往往只注意了住院期間的癥狀與體征的變化，而忽視了患者出院后的預(yù)防和后續(xù)康復(fù)治療指導(dǎo)，建議醫(yī)患雙方都重視出院后的按時(shí)隨訪(fǎng)，以防止后遺癥發(fā)生。

妊娠期靜脈血栓栓塞癥僅靠臨床診斷十分不可靠。提示發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的癥狀和體征，如左腿腫脹，呼吸困難，很難與妊娠期生理性改變區(qū)別開(kāi)來(lái)。 近端血栓形成擴(kuò)大到盆腔靜脈或靜脈擴(kuò)張通過(guò)側(cè)支循環(huán)都可能引起下腹部疼痛，但是這個(gè)也是非特異性癥狀。醫(yī)生對(duì)該疾病的診斷需要高度臨床警覺(jué)性。雖然臨床疑似血栓栓塞癥，確診的僅有 10%，但是需要迅速進(jìn)行客觀(guān)檢查，將肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)降到最低。 疑似深靜脈血栓栓塞，最好的方法是行雙功彩超，包括髂股區(qū)域的檢查(圖 1)，超聲檢查陰性，但是臨床高度懷疑的患者，可于 3～7 日后再次進(jìn)行檢查。等待重復(fù)檢查結(jié)果期間停止抗凝是安全的。

如果懷疑下腔靜脈栓塞，但是超聲檢查未發(fā)現(xiàn)血栓，可考慮行磁共振檢查或常規(guī) X- 線(xiàn)靜脈造影術(shù)。但是實(shí)際上，下腔靜脈栓塞的患者大多數(shù)存在廣泛血栓，超聲檢查一般都能發(fā)現(xiàn)。 大多數(shù)肺栓塞患者胸片檢查正常，但是可顯示非特異性肺血栓栓塞特征，如肺不張或區(qū)域性血量不足。心電圖也可能表現(xiàn)出心動(dòng)過(guò)速和右心室勞損的非特異性特征，提示肺血栓栓塞或心肌缺血。動(dòng)脈氧分壓或氧飽和度降低十分罕見(jiàn);一項(xiàng)研究表明，僅有 3% 肺栓塞患者氧飽和度在 90% 以下。 由于肺栓塞患者常存在深靜脈血栓栓塞，對(duì)于出現(xiàn)深靜脈血栓栓塞癥狀和體征的患者而言，超聲靜脈造影術(shù)是一項(xiàng)十分有用的檢查方法。如果發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓栓塞，不需要行進(jìn)一步 X 線(xiàn)檢查確診肺栓塞。但是超聲檢查結(jié)果陰性，不能排除肺栓塞。 胸片檢查結(jié)果正常的女性，建議行通氣 / 灌注肺掃描。此外，通氣部分檢查常被省略，從而將胎兒受到的輻射劑量降至最低。 但是，計(jì)算機(jī)斷層掃描肺血管造影術(shù) (CTPA) 具有高靈敏度和高度特異性，常為非孕產(chǎn)婦患者肺栓塞的一線(xiàn)檢查方法，但是孕產(chǎn)婦患者極少使用。然而，對(duì)于胸片檢查結(jié)果異常或通氣 / 灌注肺掃描結(jié)果不確定的患者，CTPA 極為有價(jià)值。 一項(xiàng)研究將通氣 / 灌注肺掃描和 CTPA 小劑量灌注掃描對(duì)妊娠期肺栓塞患者的檢查結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果表明兩者陰性預(yù)測(cè)值分別為 100% 和 99%。CT 掃描也能鑒別主動(dòng)脈夾層。其他成像技術(shù)，如磁共振肺血管造影的需要更多有用的信息來(lái)更好的了解其對(duì)妊娠期肺栓塞檢查的有效性。 因?yàn)榭紤]到胎兒暴露于輻射的問(wèn)題，一些臨床醫(yī)生(和患者)不愿意行靜脈血栓栓塞癥的各種客觀(guān)檢查，這種想法并不全面，尤其是母體存在可能致命的因素時(shí)。胸片檢查中，胎兒受到的放射劑量(<0.1 mGy)在任何胎齡期都是微不足道的。CTPA(0.1 mGy)胎兒輻射暴露劑量與通氣 / 血流肺掃描(0.5 mGy)輻射劑量相似;這些劑量都在致畸劑量閾值以下。 盡管 D- 二聚體檢查對(duì)于排除非孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥十分有用，但是不建議孕產(chǎn)婦使用此方法。D- 二聚體隨著妊娠期進(jìn)展進(jìn)行性增加，大多數(shù)正常孕婦 D- 二聚體的測(cè)量值也會(huì)出現(xiàn)「異常」。妊娠并發(fā)癥，如子癇前期，也會(huì)使 D- 二聚體增加。假陰性結(jié)果也常被報(bào)道。 對(duì)孕婦深靜脈血栓栓塞和肺栓塞的預(yù)測(cè)仍然是個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。常用「LEFT」評(píng)估三個(gè)變量，對(duì)妊娠期深靜脈血栓栓塞癥的可能進(jìn)行預(yù)測(cè)：左側(cè)(L)小腿圍(與右側(cè)小腿圍相差 ≥ 2 cm 為陽(yáng)性)，水腫(E)，孕早期出現(xiàn)癥狀(FT)。對(duì)危險(xiǎn)進(jìn)行分層的改良 Wells 量表(范圍是 0～12.5，分?jǐn)?shù)越高表明臨床可能性越高)也常被用于評(píng)估孕婦肺栓塞的可能，得分為 6 或以上，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 36%，陰性預(yù)測(cè)值為 100%。但是需要更多的數(shù)據(jù)來(lái)更好的確定這些評(píng)估的價(jià)值。