常見癥狀：乏力、頭暈、心悸、氣短、皮膚粘膜蒼白、毛發(fā)干燥指甲脆薄

1.隱性缺鐵 鐵貯存降低，但紅細胞數(shù)量、血紅蛋白含量、血清鐵蛋白均在正常范圍內(nèi)，臨床無貧血表現(xiàn)。

2.早期缺鐵性貧血 缺鐵繼續(xù)發(fā)展，導致紅細胞生成量減少，但每個紅細胞內(nèi)仍有足量的血紅蛋白，即“正紅細胞性貧血”，臨床上可有輕度貧血的癥狀如皮膚、黏膜稍蒼白，疲倦、乏力、脫發(fā)，指甲異常，舌炎等。

3.重度缺鐵性貧血 缺鐵加重，骨髓幼紅細胞可利用的鐵完全缺乏，骨髓造血發(fā)生明顯障礙，紅細胞數(shù)量進一步下降，每個紅細胞不能獲得足夠的鐵以合成血紅蛋白，導致低色素小紅細胞數(shù)量增多，即“小細胞低色素性貧血”，表現(xiàn)為面色蒼白、水腫、乏力、頭暈、耳鳴、心慌氣短、食欲不振、腹脹、腹瀉等典型癥狀，甚或伴有腹水。

缺鐵性貧血主要依據(jù)實驗室檢查的標準。如Hb<100g/L，血細胞比容<30%提示貧血存在，典型缺鐵性貧血的外周血為：

1.外周血是小細胞低血色素貧血 Hb降低較紅細胞減少更明顯。紅細胞平均容積(MCV)<80/fl，紅細胞平均血紅蛋白含量(MCH)<28pg，紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)<30%，網(wǎng)織紅細胞正常或減少。

2.鐵蛋白<14μg/L

3.血清鐵<10.7μmol/L(60μg/dl)，鐵結(jié)合力增高，運鐵蛋白飽和度降低，當血紅蛋白降低不明顯時，血清鐵降低為缺鐵性貧血的早期重要表現(xiàn)。

4.骨髓象 可染色鐵質(zhì)消失，骨髓象顯示紅細胞系統(tǒng)增生，細胞分類見中幼紅細胞;晚幼紅細胞相對減少，說明骨髓儲備鐵下降，含鐵血黃素及鐵顆粒減少或消失。

對缺鐵性貧血的孕婦給予鐵劑治療，血液學反映是網(wǎng)織紅細胞數(shù)增加，Hb增加的速率變異很大，但通常低于非孕婦女，主要與紅細胞的比容和血容量的差異有關。

(一)發(fā)病原因

1.妊娠期鐵的需要量增加 這是妊娠婦女缺鐵的最主要的原因。妊娠期血容量增加共1300～1500ml，如果以每毫升血液含鐵0.5mg計算，則因血容量增加而需鐵650～750mg。此外，胎盤、胎兒生長發(fā)育共需鐵250～300mg，故妊娠期需增加鐵總量共約1000mg。妊娠中期額外需鐵3～4mg/d，妊娠后期為6～7mg/d，通過胎盤向胎兒輸送鐵在孕中期為0.4mg/d，到妊娠足月時可增加至4～7mg，而在雙胎妊娠時，鐵的需要增加更加顯著。

2.婦女體內(nèi)儲備鐵不足 一般認為，正常成年男性體內(nèi)總鐵量約為4g，平均500mg/kg，而1個健康的中等身材的年輕婦女為2～2.5g，平均350mg/kg，不少婦女由于非妊娠時月經(jīng)過多、食物中鐵攝入不足、多次妊娠和哺乳等因素的影響，體內(nèi)的儲備鐵已明顯不足。實際上，許多婦女的可利用鐵還不到100mg。

3.食物中鐵的攝入不夠 一般食物中的鐵為10～15mg/d，其中能被吸收的鐵僅為5%～10%。因此，每天從食物中可吸收的鐵僅為1～1.5mg。至妊娠末期，隨著機體對鐵的需求增加，鐵的吸收率增高可達40%，但仍不能滿足妊娠的需要。更何況懷孕早期的惡心、嘔吐、進食不好、胃腸功能紊亂、胃酸缺乏、營養(yǎng)不良、食物中蛋白質(zhì)不足等，都可能影響腸道鐵的吸收。

4.妊娠前及妊娠后的疾病 如慢性感染、寄生蟲病、肝腎疾病、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)前產(chǎn)后出血等，均可使鐵的貯存、利用和代謝發(fā)生障礙，鐵的需求或丟失過多，還可影響紅細胞的生成過程或貧血的治療效果。

(二)發(fā)病機制

由于胎兒生長發(fā)育及妊娠期血容量增加對鐵的需要量增加，尤其在妊娠后半期，孕婦對鐵攝取不足或吸收不良，容易發(fā)生缺鐵性貧血。嚴重貧血易造成圍生兒及孕產(chǎn)婦的死亡，應高度重視。

1.妊娠期缺鐵的發(fā)生機制 鐵是人體的必需元素，是制造血紅蛋白的主要原料。正常成年婦女體內(nèi)含鐵總量約2g，主要以結(jié)合方式存在，約占65%，其余35%以鐵蛋白、肌紅蛋白、細胞色素和過氧化酶等形式存在，可利用的貯備鐵約為20%。據(jù)WH0公布的資料，不少婦女在非孕期已存在鐵的攝人不足，故孕期可利用的貯備鐵僅100mg左右。

2.貧血對妊娠的影響

(1)對孕婦的影響。

(2)對胎兒的影響：孕婦骨髓和胎兒是鐵的主要受體組織，在競爭攝取孕婦血清鐵的過程中，胎兒組織占優(yōu)勢，而鐵通過胎盤又是單向運輸，不能由胎兒向孕婦方向逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運。一般情況下，胎兒缺鐵程度不會太嚴重，但當孕婦患重癥貧血(Hb<50g/L)時，會因胎盤供氧和營養(yǎng)不足，引起胎兒發(fā)育遲緩、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎。

妊娠合并缺鐵性貧血鑒別：臨床上主要應與巨幼紅細胞性貧血、再生障礙性貧血和地中海性貧血進行鑒別，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)以及血象、骨髓象的特點，一般鑒別診斷并不困難。但是，有時會發(fā)生幾種貧血同時存在。則須進行綜合分析判斷，以便制定出合理的治療方針。

妊娠期缺鐵性貧血的治療原則是補充鐵劑和去除導致缺鐵加重的因素。

1.一般治療 加強營養(yǎng)，鼓勵孕婦進高蛋白及含鐵豐富的食物。如：黑木耳、海帶、紫菜、豬(牛)肝、豆類、蛋類食品等。此類食品不但含鐵豐富，而且容易吸收。教育孕、產(chǎn)婦改變不良的飲食習慣，避免偏食、挑食。孕期適當休息，積極預防早產(chǎn)。如有特殊的疾病(如寄生蟲病等)應同時針對病因適當治療。如果胃腸功能紊亂、消化不良可給予藥物對癥治療。

2.藥物治療 補充鐵劑具有滿意的療效，還有鑒別診斷的作用。

(1)口服給藥：一般均主張以口服給藥為主，其安全有效、簡單易行、價格低廉。

①硫酸亞鐵：0.3g，3次/d，如果同時服用1%稀鹽酸10ml和維生素C 100mg更有助于鐵的吸收。制酸劑、雞蛋、奶制品、面包和其他谷類食物等，如與鐵劑同服可影響鐵的吸收，因此在飯前1h和飯后2h內(nèi)不宜口服硫酸亞鐵。如果服后惡心、胃腸反應較重，也可飯后服用。但對鐵的吸收率有一定影響。

②富馬酸亞鐵：0.2～0.4g，3次/d，含鐵量較高。對胃腸道刺激性小，但有時也有上腹不適、腹瀉或便秘等。

③枸櫞酸鐵胺：10%枸櫞酸鐵10～20ml，3次/d，適用于吞服藥片有困難者，但其為3價鐵不易吸收，治療效果較差一些，不宜用于重癥貧血的患者。上述口服鐵劑補充后5～7天，血網(wǎng)織紅細胞開始上升，7～12天達高峰，可達10%～15%，隨之Hb和血細胞比容逐漸升高，示服鐵劑有效。待Hb明顯上升以后，則可逐漸減少用量，為滿足妊娠的需要，并充分補充體內(nèi)鐵的貯存，應維持治療到產(chǎn)后3個月。如果規(guī)則用藥后3周，血象仍無明顯改善，則應考慮是否為缺鐵性貧血。

(2)注射用藥：注射用鐵劑多用在妊娠后期重度缺鐵性貧血或病人因嚴重胃腸道反應而不能接受口服給藥者。使用后吸收快。其缺點是注射局部疼痛。約有5%病人可有全身負反應或毒性反應，如頭痛、頭暈等，偶可發(fā)生致命的過敏性反應。常用的制劑有：

①右旋糖酐鐵：每毫升含鐵50mg，首次肌內(nèi)注射50mg，如無反應可增加到100mg，每天或隔天1次肌注，15～20天為1個療程，一般每注射300mg可提高Hb 10g/L。

②山梨醇鐵：每毫升含鐵50mg，每次50～100mg深部肌內(nèi)注射，局部反應較少，但全身反應較重。

3.輸血療法 大多數(shù)缺鐵性貧血的孕婦經(jīng)補充鐵劑以后臨床癥狀及血象很快改善，不需要輸血，對重度貧血的孕婦，妊娠足月面臨分娩處理，須盡快提高Hb。需要輸血時，宜采取小量、多次、慢速輸新鮮血或者壓積紅細胞150ml(從1500ml血中提取)，以避免血容量增加過多而加重心臟負擔。據(jù)報道：重度貧血的孕婦常伴有心功能不全，輸血可誘發(fā)或加重心衰、肺水腫，以壓積紅細胞代替新鮮血輸入，可使輸血的危險大大減少而癥狀很快改善。國內(nèi)報道，應用基因重組紅細胞生成素(寧紅欣)同時補充鐵劑，可使孕期和產(chǎn)后貧血患者的血紅蛋白明顯上升，癥狀迅速改善，從而避免或減少一些中重度貧血患者對輸血的需求。

4.產(chǎn)時及產(chǎn)后的處理 臨產(chǎn)后：鼓勵產(chǎn)婦進食，保證足夠入量，避免產(chǎn)程過長或急產(chǎn)，加強胎心監(jiān)護，低流量持續(xù)吸氧。中度或重度貧血者，應配新鮮血備用，并開放靜脈。宮口開全后，可助產(chǎn)縮短第2產(chǎn)程，但應盡量避免意外的產(chǎn)傷。產(chǎn)后積極預防產(chǎn)后出血，胎兒肩娩出后立即靜脈注射縮宮素10～20U，如無禁忌證時，胎盤娩出后可肌內(nèi)或靜脈注射麥角新堿0.2mg，同時用縮宮素20U加入5%葡萄糖中靜滴，持續(xù)至少2h。胎兒娩出后，仔細檢查并認真縫合會陰陰道傷口，嚴格無菌操作技術。產(chǎn)后使用抗生素預防產(chǎn)道感染。如有適應證需行剖宮產(chǎn)時，術中應盡量減少出血，注意掌握好輸液或輸血的總量和速度。

汪月增等(1984)的研究資料表明：正常孕婦如未補充鐵劑，妊娠28周以后有76.8%的孕婦血清鐵蛋白下降至缺鐵性貧血的水平，在糾正血液稀釋的因素以后，仍有61%處于無貯備鐵狀態(tài)，說明妊娠后期貯備鐵缺乏的現(xiàn)象是普遍的、必然的。如果從妊中期開始適當補充，則孕婦鐵缺乏將明顯改善。因此國內(nèi)外專家一致主張從妊娠20周以后，對所有孕婦常規(guī)補鐵，即使飲食和營養(yǎng)攝取正常的孕婦也不例外，可口服硫酸亞鐵0.3mg 1～2次/d，或使用其他可靠的孕期鐵劑補充品。李從榮等(2000)對587例女性調(diào)查發(fā)現(xiàn)：隱性鐵缺乏癥占60.1%，對于這種貧血尚未發(fā)生的亞臨床缺鐵狀態(tài)的存在，在孕期應予高度重視，以期及時糾正。

妊娠過程中應多吃含鐵量、含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、含維生素c高的食物。鐵在食物中廣泛存在，但以動物類食品的血紅素鐵吸收更好，因此應每天補充瘦肉(牛肉、羊肉、豬肉)、蛋類、奶類，每周2-3次動物肝臟，此外黑木耳和海帶也是含鐵很豐富的食品。對于產(chǎn)前就有貧血的人，每天攝入20mg以上的鐵是比較困難的，應口服鐵劑，如硫酸亞鐵。除了保證鐵的攝入量充足外，更應注意的是保證鐵的良好吸收。鐵是在十二指腸吸收，并且需要一定的酸性環(huán)境，如果胃酸偏低就會影響吸收，應給病人提供適量的酸味食物或者配合維生素c。新鮮蔬菜中和水果里含有大量的維生素c，并且能將食品中氧化型鐵轉(zhuǎn)變?yōu)檫€原型鐵，更易于吸收。攝入充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，不但有一定的造血效果，而且有提高鐵吸收率的作用。