常見癥狀：孕婦非妊娠原因的腹痛、闌尾穿孔、腹膜炎、陣發(fā)性子宮收縮

1.妊娠早期患闌尾炎，癥狀和體征與非孕期相同，可有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹壓痛、反跳痛。

2.當(dāng)闌尾穿孔后，全腹痛，伴腹肌緊張，全腹均有壓痛和反跳痛，腹水征可陽性，患者可有發(fā)冷、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和中毒性休克表現(xiàn)。

3.妊娠合并急性闌尾炎的特點：

(1)闌尾壓痛點上移 由于妊娠子宮的逐漸增大，闌尾的位置逐漸上移，闌尾炎時壓痛點亦隨妊娠月份的增加而上升，故闌尾壓痛點不固定、不典型。

(2)腹部觸痛不明顯 妊娠早期合并急性闌尾炎時，腹部觸痛與非妊娠期闌尾炎基本相同。妊娠中晚期合并急性闌尾炎時，前腹壁觸痛不明顯，而腰部可有明顯觸痛。

(3)腹壁無肌緊張和反跳痛 妊娠期婦女腹壁變薄，腹肌松弛，如有闌尾穿孔并發(fā)彌散性腹膜炎時，腹部兩側(cè)可有壓痛。

(4)感染擴散迅速 妊娠期合并闌尾穿孔后不易局限化，除引起彌散性腹膜炎外，還可能引起膈下膿腫，感染侵入子宮、胎盤而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎，危及產(chǎn)婦生命。

(5)極易誤診誤治 妊娠中晚期合并急性闌尾炎時，其臨床癥狀和體征多不典型，使急性闌尾炎的診斷發(fā)生困難，常易延誤診治。

臨床醫(yī)師在對妊娠期急腹痛的患者進行診斷時，必須掌握妊娠期闌尾炎臨床表現(xiàn)的特點，并與婦產(chǎn)科疾病如早產(chǎn)、臨產(chǎn)時的宮縮痛、附件扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、異位妊娠、胎盤早剝、子宮肌瘤變性、圓韌帶綜合征等相鑒別;在孕婦有上消化道癥狀及上腹痛時尚須與上腹部內(nèi)外科急診相鑒別，如急性胃腸炎、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、腸梗阻、右側(cè)輸尿管結(jié)石、腸系膜淋巴結(jié)炎等。

1.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) 多見于妊娠早、中期及產(chǎn)后，常有下腹部包塊史，表現(xiàn)為突發(fā)性、持續(xù)性下腹痛，如腫瘤血運受阻，腫瘤壞死，可有局限性腹膜炎表現(xiàn)。雙合診檢查，可觸及囊性或囊實性包塊，有觸痛，B超可明確診斷。

2.異位妊娠破裂 應(yīng)與妊娠早期急性闌尾炎鑒別。病人停經(jīng)后可有小量不規(guī)則陰道出血，持續(xù)性下腹痛和肛門墜脹感。雙合診檢查，宮頸舉痛明顯，后穹隆可飽滿、觸痛，右附件區(qū)可觸及包塊，B超顯示盆腔內(nèi)有液性暗區(qū)，如后穹隆穿刺抽出不凝血，即可確診。

3.右側(cè)急性腎盂腎炎 起病急驟，一般寒戰(zhàn)后出現(xiàn)高熱，疼痛始于腰脅部，沿輸尿管向膀胱部位放射，同時伴有尿痛、尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀。查體右側(cè)腎區(qū)叩擊痛明顯，上輸尿管點和肋腰點有壓痛，無腹膜刺激癥狀。尿常規(guī)鏡下可見大量膿細(xì)胞和白細(xì)胞管型。

4.右側(cè)輸尿管結(jié)石 絞痛劇烈，疼痛部位在腰脅部，向大腿內(nèi)側(cè)和外生殖器放射。實驗室檢查尿中可見紅細(xì)胞，X線或B超顯示尿路結(jié)石即可確診。

5.膽絞痛 多見于急性膽囊炎和膽石癥。疼痛多見于右上腹肋緣下，陣發(fā)性絞痛，夜間多發(fā)，可向右肩部、右肩胛下角或右腰部放射。80%的病人可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐，亦可有阻塞性黃疸。X線、B超或膽囊造影可協(xié)助診斷。

6.上消化道潰瘍急性穿孔 常有潰瘍病史，一般為全腹疼痛，查體腹肌緊張，壓痛反跳痛明顯。X線立位檢查多有膈下游離氣體，可協(xié)助診斷。

7.胎盤早剝 應(yīng)與妊娠晚期急性闌尾炎鑒別。胎盤早剝常有妊高征和外傷史，腹痛劇烈，檢查子宮堅硬，僵直性收縮，胎心變慢或消失，產(chǎn)婦可有急性失血及休克癥狀。腹部B超顯示胎盤后血腫，可明確診斷。

1.處理原則

一旦診斷應(yīng)立即手術(shù)。鑒于妊期急性闌尾炎的診斷較非孕期困難，若漏診而導(dǎo)致穿孔、腹膜炎，將明顯增加母兒死亡率。因此不論在任何妊娠期，高度懷疑闌尾炎時，應(yīng)放寬開腹指征，一定比例的陰性開腹是允許的。根據(jù)瑞典文獻總結(jié)778例疑急性闌尾炎中，總手術(shù)診斷符合率為65%，早妊期手術(shù)診斷符合率可達77%，而中孕期為57%。Cunningham等(2001)強調(diào)，即使因誤診而切除了一條正常闌尾也比延誤手術(shù)時機而致闌尾穿孔、腹膜炎、流產(chǎn)為好。Sharp(1994)總結(jié)自1963～1985年6篇文獻妊娠期闌尾炎712例中陰性開腹率為20%～30%。但Sharp也指出，在開腹探查闌尾正常時，應(yīng)仔細(xì)尋找其他產(chǎn)科及非產(chǎn)科急腹癥。

2.手術(shù)注意事項

(1)手術(shù)切口：早妊期可采取麥?zhǔn)锨锌冢性衅诩巴砥谌∮腋怪奔∨郧锌跒橐耍瑫r將手術(shù)床向左傾斜30°，使增大的子宮左移，便于暴露闌尾。

(2)手術(shù)操作輕柔，用紗布保護切口，盡量避免刺激子宮。手術(shù)中盡量避免缺氧與低血壓，以免胎兒受損。

(3)如闌尾已穿孔應(yīng)切除闌尾，如闌尾壞死形成膿腫，則應(yīng)在腹腔放引流，不要做陰道引流。

(4)除非有產(chǎn)科指征，原則上僅處理闌尾炎而不同時做剖宮產(chǎn)。孕末期如已發(fā)展成腹膜炎或腹腔膿腫時，可以同時做剖宮產(chǎn)，但這樣可能明顯增加產(chǎn)婦的病死率。

(5)術(shù)后給大量抗生素。如已近產(chǎn)期可任其自然分娩，如離產(chǎn)期尚遠(yuǎn)則可給鎮(zhèn)靜藥保胎治療。在選用宮縮抑制劑時要慎用β受體興奮劑如利托君(ritodrine)或沙丁胺醇(sulbutamol)等，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)妊娠期急性闌尾炎并肺損害與上述藥物有關(guān)。De Veciana等(1994)報道49例妊娠并闌尾炎中9例(18%)有肺損害，其中2例成人呼吸窘迫綜合征與7例肺水腫，與輸液過多及用宮縮抑制劑有關(guān)。

(6)分娩后子宮縮小，可使原來局限的膿腫擴散到腹腔，此時應(yīng)急診開腹引流。

妊娠期用腹腔鏡做闌尾切除術(shù)雖有報道，如Reedy等(1997)報道妊娠20周以前用腹腔鏡與開腹探查術(shù)比較圍生兒預(yù)后無差別。但因經(jīng)驗尚少，其應(yīng)用價值尚待評估。

由于孕期變化，使闌尾炎的臨床表現(xiàn)不典型，實驗室?guī)椭膊淮螅瑸榱私档驮挟a(chǎn)婦與胎兒死亡率，如懷疑急性闌尾炎有時須放寬開腹探查指征。飯后切忌暴急奔走，盛夏酷暑切忌貪涼過度，尤其不宜過飲冰啤酒，以及其他冷飲，平時注意不要過于肥膩，避免過食刺激性，應(yīng)積極參加體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高免疫能力，如果有慢性闌尾炎病史，更應(yīng)注意避免復(fù)發(fā)，平時要保持大便通暢。

適當(dāng)運動，勞逸結(jié)合，不要暴飲暴食和少食辛辣刺激性食物。可以吃高蛋白質(zhì)粉。正常飲食即可。適合的食物有：

1.牲畜的奶，如牛奶、羊奶、馬奶等;

2.畜肉，如牛、羊、豬、狗肉等;

3.禽肉，如雞、鴨、鵝、鵪鶉、駝鳥等;

4.蛋類，如雞蛋、鴨蛋、鵪鶉 蛋等及魚、蝦、蟹等。